These authors contributed equally to this study as co-first authors.
As North Korea's healthcare sector loses functionality under the collapsing socialist system, the gap in medical care between North and South Korea is widening. As a result, we expect that the social safety network will disintegrate in the medical field after unification, and in view of this, our study analyzes the infants and mothers who are likely to be most affected at this time to establish a direction for the promotion of unification in the future. Maternal health in North and South Korea was analyzed by the prevalence of anemia, maternal mortality ratio, prenatal and postpartum visits, and child health was analyzed by chronic malnutrition, vaccination penetration rate, and infant mortality rate to evaluate North Korea's poor nutritional conditions and medical system. The introduction of the legal system related to maternal and child health in North and South Korea includes prenatal and postpartum management and labor. Under this legal system, North Korea includes accessibility to hospitals and children's nutrition management issues, and South Korea includes subfertility treatment and postpartum care centers. As a countermeasure to the low birth rate problem emerging in both countries, the governments are providing work leave and economic support. In order to make effective use of the maternal health indicators from a unified scientific perspective, they should be calculated and codeveloped by both North and South Korea, and a multifaceted approach is needed through the setting of additional indicators such as the perinatal mortality rate.
대한민국 국민이라면 누구나 통일에 대해 고민해 보지 않은 사람이 없을 것이다. 통일에 대한 기대와 함께 혼란에 대한 우려도 뒤따르는 것이 현실이다. 따라서 우리는 통일에 앞서 북한에 대한 정보를 수집하여 그들을 이해하고 분석함으로써 통일로 인해 발생 가능한 문제점들에 대해 대비하고 사회안전망을 구축해야 할 필요성이 제기된다(
북한 보건의료 체계는 사회주의 개념을 기반으로 무상치료제, 예방의학제도, 의사담당구역제도(호담당의사제)로 확립되었다. 건강한 노동력의 유지를 강조하며 국영의료제의 무상치료제를 실시하고 있으며, 국가는 모든 보건시설과 장비를 소유하고 의료 인력까지 국가가 관리한다. 따라서 국가 중심의 일원화된 체제로 정책의 수립과 집행이 신속한 장점이 있다. 반면에 체제의 경직성으로 북한주민들의 실상이 반영되기는 어려운 것이 현실이다(
반면, 남한은 사회보험 및 공공부조(의료급여) 방식을 채택하고 있다. 공공과 민간 부분이 공존하여 경쟁관계를 이뤄 계층적, 지역적 편향 상태를 보인다. 보건의료의 정책 결정과 집행 과정은 분리되어 있어 각 부서간 의견이 충돌하면 집행 속도가 느려진다. 또한 예방보다는 치료의학 중심으로 발병 후 각자의 선호도에 따라 의료기관이나 치료법을 자유롭게 선택하여 치료받을 수 있어 이에 따라 각 의료체계에서는 경쟁을 통한 의료기술 및 서비스가 점차 발전하고 있다(
역사적으로 통일이라는 국가적, 사회적인 큰 변화는 양국가의 국민들의 건강에 큰 영향을 미쳤다. 예를 들어 구소련의 붕괴 후 감염병이 창궐하였으며, 환경오염 등의 보건학적인 문제로 인해 사망률이 급격히 증가하였다(
모자보건 지표 중 모성사망률, 영아사망률, 아동 발육 등은 보건의료 전체적인 체제의 보강에 영향을 받으며, 1–3차 의료체계와 수술적 치료를 얼마나 잘 연계할 수 있는지를 반영하고 있어 의료 체계에 따른 남북한 의학 분야의 격차를 분석하는 데에 적합하다(
남북한 가임기 여성을 대상으로 영양상태를 평가할 수 있는 빈혈 유병률을 살펴보면, 20–29세, 30–39세, 40–49세의 연령군으로 나누어 볼 때, 북한은 각각 31.8%, 30.2%, 38.7%, 남한은 8.9%, 14.2%, 16.4%로 나타났다. 또한 여성의 영양 상태를 간접적으로 평가하는 지표인 상완위둘레는 22.5 cm를 기준으로 영양 불량률을 추정해보면, 20–29세, 30–39세, 40–49세의 연령군으로 나누었을 때, 영양불량률이 북한은 각각 25.2%, 21.4%, 21.8%, 남한은 9.9%, 3.4%, 1% 미만으로 추정되었다(
UN에 따르면 북한의 모성 사망비는 2017년 기준으로 출생 10만 명당 89명으로 남한의 11명에 비해 약 8배 이상 높다. 2012년 UN 보고서에 따르면 모성 사망의 가장 큰 원인은 산후 출혈(49%)이었으며, 분만에 의한 패혈증과 감염(15%), 임신성 고혈압에 의한 합병증(13%)이었다(
산전 진찰의 횟수를 비교하면, 남한은 평균 13.3회, 북한은 3회에 그쳤다. 산후관리도 남한은 97%, 북한은 산후관리를 위해 병원을 방문한 사례가 없었다. 보건복지부에서 시행한 ‘2018년 산후조리 실태조사 결과’에 의하면 남한은 ‘산후조리원’이라는 전문시설을 이용한 비율이 75.1%를 차지하였고(
아동의 영양부족은 설사, 폐렴 등 감염병을 유발시키며 이로 인한 합병증에 의해 사망까지 이를 수 있다. 또한 발육의 지연, 사회인지적 능력저하와 지능저하를 동반하여 신체적·정신적 결함도 발생시키고 성인기에 당뇨, 심장질환 등과 같은 만성질환에도 영향을 끼치게 된다(
북한은 매년 2회 ‘민족면역의 날’을 지정하여(
북한의 영아사망률은 2016년 기준 출생 1천 명당 12명으로 남한의 2.8명보다 매우 높게 나타났다. 5세 미만 유아 사망률은 2017년 기준 출생 1천 명당 북한 19명, 남한 3.7명으로 이 또한 큰 차이를 보였다(
북한의 모자보건 관련 법률 및 제도는 ‘조선민주주의 인민공화국 사회주의헌법’, ‘인민보건법’, ‘어린이보육교양법’, ‘노동법’ 등에 명시되어 있다. ‘조선민주주의인민공화국 사회주의헌법’에는 산전·산후 휴가의 보장, 다자녀 어머니를 위한 노동시간의 단축, 탁아소와 유치원망의 확장 등으로 모자를 보호하고 있다. ‘인민보건법’에는 국가가 산부인과, 소아과병원을 곳곳에 설치하고 의료봉사를 확대하여 병원의 접근성을 높이고자 하였다. 또한 어린이들에게 비타민과 성장촉진제 같은 영양제를 공급하여야 하고 영양관리와 위생관리를 적극적으로 하여야 한다고 명시되어 있다. ‘노동법’에는 육체노동에 종사하는 모성노동자들의 노동 시간을 단축시키는 조항이 포함되어 있고 다자녀에 대한 지원 및 아이 돌봄에 대한 사회적 책임을 강조하였다. ‘어린이보육교양법’에는 특히 노동시간 안에 젖먹이는 시간을 보장한다고 하였다(
남한에서는 ‘모자보건법’으로 건전한 자녀의 출산과 양육을 위해 산전, 산후 관리 및 분만관리와 응급처치에 대한 전반적인 사항, 영유아의 건강관리를 위한 검진 및 예방접종 사항, 성교육을 위한 모자보건 기구의 설치에 대해 명시하고 있다. 이 법에 따른 보호를 받기 위해서는 임신 또는 분만 사실을 신고해야 할 의무가 발생한다. 이에 따라 고위험 임산부와 신생아 집중치료 시설에 대한 지원, 모유수유시설의 설치, 다태아 임산부, 산전/산후 우울증 검사, 난임 치료 등의 지원, 인공임신중절의 예방, 산후조리 도우미 지원 및 산후조리원의 관리 등에 대한 내용을 포함하고 있다. ‘남녀고용평등법’에는 출산휴가 및 육아 휴직, 육아기 근로시간 단축을 보장하여 일과 가정을 양립시킬 수 있도록 지원하고 있다(
남한은 전쟁이 끝난 1960년대에는 베이비붐으로 출생률이 증가한 반면, 경제 사정은 열악하여 국가가 나서서 산아제한 정책으로 출산율을 저하시켰다. 그러다가 1983년 합계출산율 2.1명으로 인구대체 수준으로 감소한 이후 1984년 1.76명으로 저출산 사회로 진입하여 2001년 1.3명 이후 초저출산 현상에 이르렀고 현재까지 지속적으로 감소하고 있다(
남한의 저출산 원인은 크게 3가지로 나눠볼 수 있다. 첫째, 사회·인구학적 요인으로 여성의 사회활동 증가, 보육시설의 부족, 핵가족화 등이 있다. 여성들의 사회 진출 증가와 가족 형태의 변화에 대해 국가가 신속하게 파악하지 못하고 예측하지 못함으로써 적절한 인구정책을 내놓지 못한 결과이다. 둘째, 사회·문화적 요인으로 결혼을 꼭 해야 한다는 생각이 감소하면서 혼인율의 저하, 초혼 연령의 증가, 이혼율의 증가가 있다. 공동체보다는 개인의 행복을 더 중요시하면서 가족에 대한 가치관이 변화하고 있다. 셋째, 경제적인 요인으로 자녀 양육비뿐만 아니라, 출산과 양육의 기회비용 증가, 사교육비의 증가에 있다(
저출산 현상은 현재 북한도 다르지 않다. UN의 자료에 따르면 북한의 합계출산율은 1960년대에는 6-7명으로 매우 높았다. 이는 농업사회 특성상 가족의 노동력에 의존했던 사회적 배경뿐만 아니라, 전쟁복구 및 사회주의 건설을 위한 노동력 확보의 영향이 컸다. 하지만 1980년대에 2-3명으로 줄어들었고 2000년도에는 2명 이하로 꾸준히 감소 추세이다. 1980년대에는 출산율이 증가하면서 사회적 부양 부담이 늘어나고 여성의 노동 동원이 어려워지자, 출산억제정책을 도입하면서 출산율이 저하되기 시작하였다. 그 이후 경제난과 식량난으로 여성들의 불임을 포함한 가임력의 저하, 유산·사산 및 저체중아의 발생률 증가는 출산율의 감소로 이어지게 되었다(
이러한 저출산으로 인해 남북한은 총인구감소 및 고령화에 직면하게 되었다. 이에 따라 노동 가능 인구의 감소와 함께 노동 생산성의 저하로 사회안전망이 붕괴되고, 부양비와 연금, 건강보험 등의 증가로 사회보장지출이 늘어나 경제 성장의 둔화가 예상된다. 그리고 통일 후 통합인구의 재조정에 부정적인 영향을 끼칠 수 있으며, 이를 적절하게 활용하는데 어려움이 생기게 된다. 따라서 향후 남북한의 지속가능한 발전을 위해서 통합인구의 규모나 구조를 안정적으로 유지시켜야 하며 이를 위해서는 출산율을 적정 수준으로 올려야 한다(
이에 대한 남한의 정책은 2005년 5월에 제정된 [저출산·고령사회 기본법]을 시작으로 5년 단위의 3단계 계획이 설정되었다. 제1차는 저소득 가정에 초점을 두고 보육 지원을 강화하였고 제2차는 맞벌이 가정들이 혜택을 받을 수 있도록 하였다. 제3차는 대학등록금 지원, 청년 일자리, 주거 등의 대책을 강화하는 등 청년들의 자립을 보장하였고, 합계출산율 1.5명을 목표로 설정하였다. 2018년 정부는 [저출산 고령사회 정책 로드맵]을 발표하면서 제4차 계획은 단기적인 출산 장려 정책보다 삶의 질을 보장하는 방향으로 설정하였다. 이에 따라 현금 지원 정책에는 각종 수당 확대, 조세 지원, 연금 혜택이 있고 서비스 지원은 보육 시설 혹은 보육사의 공급이다. 마지막으로 시간지원 정책으로는 육아 휴직과 경력 단절 여성들의 취업을 보장하는 방안을 세웠다(
북한은 출산을 장려하기 위해 2015년 노동법, 여성권리보장법을 개정하여 산전·산후 휴가를 기존 5개월에서 산후 3개월을 연장하여 총 8개월로 확대하였다. 다태아 모성에게 의료 혜택을 도입하였으며, 산전·산후 유급휴가, 수유시간 보장, 임산부 및 산모 대상으로 중노동 및 시간외 노동 금지 등을 명시하였다. 한편, 다자녀 산모에 대한 주택배정 및 추가 수당, 모성영웅제도, 출산 우대 등 다양한 보상 정책을 추진하고 있으며, 피임시술을 시행하는 의사를 처벌하고 있다(
많은 연구들에서 남북한 의료 상황의 차이에 대해 언급하고 남북한 모자보건 지표 연구의 필요성에 대해 역설하고 있다.
Research on maternal and child health in North and South Korea
Study | Topic | Result |
---|---|---|
Current status of maternal and child health in North Korea and future tasks | · Analyzing the status of maternal health in North Korea using maternal mortality (7 times that of South Korea) and the status of child health using infant mortality rate (6 times that of South Korea). | |
· Suggesting the need to increase uptake of essential vaccinations, develop transportation systems to reduce regional differences, strengthen the ‘1,000-day project'to improve malnutrition, and social and environmental hygiene. | ||
Current status and prospects of major health indicators in North and South Korea | · After the reunification of Germany in 1990, the difference in infant and maternal mortality between East and West Germany increased; however, the difference has decreased since 1994. | |
· Proposing the need for a long-term plan for integrating healthcare-related laws and systems, manpower and education systems, medical facilities and equipment, and healthcare insurance and service delivery systems, etc. before unification. | ||
State of maternal and newborn health care in North Korea | · Raising questions regarding international organizations' standardized research methods on maternal health indicators and the limitations of Pyongyang-centered data collection. | |
· Interviewed North Korean defectors and attempted to diversify the analysis of maternal health indicators and obtained results and additional information that are contrary to previous data, such as prenatal examination rate and place of childbirth. | ||
· Suggested the need for improvement of prenatal diagnosis and developing a postpartum management program that corresponds to the reality of North Korea. | ||
Current status of research on maternal and childhood diseases in North Korea | · A time-series analysis of papers published in ‘ Pediatrics, Obstetrics, and Gynecology'in the Journal of North Korean Medicine over a 5-year period (2015–2019) was conducted for the first time to provide a more realistic and medical approach to the current status of maternal and child diseases. | |
· Maternal fetal medicine and pregnancy/birth/postpartum-related diseases have the highest proportions by division and disease code, respectively. | ||
· By single topic, vaginal delivery, gestational hypertension in obstetric part, and diarrhea and con genital heart disease in pediatric part were most reported. |
그러나 북한의 폐쇄성으로 모자보건지표에 관한 신뢰할 만한 데이터가 없는 것이 큰 문제로 보인다(
위와 같은 연구에도 불구하고 북한이 실질적으로 직면하고 있는 주요 질환의 종류나 의학적인 문제들을 정확하게 파악할 수 있는 데이터들은 여전히 부족한 것이 현실이다. 이를 보완하기 위해
한편, 모자보건지표의 개선을 위해 많은 연구에서 다양한 방안을 제시하고 있다.
남북한 분단 기간이 길어지면서 각 분야의 간극이 커지고 보건의료 부문에서도 북한의 무상치료제의 실패로 의료 인력과 시설의 수준, 서비스의 질 등에서 큰 차이를 보이고 있다. 북한의 의료 체계는 붕괴되었고 재원 부족으로 시장경제원칙의 장마당이 성행하는 등 탈사회주의 되어 가고 있다. 남북의 차이를 연구하고 개선하기 위해 여러 기관들에서는 모자보건지표를 조사, 분석하는 노력을 하고 있다.
하지만 북한의 여러 수치들이 조사 시점과 조사 주체에 따라 각각 다르게 나타나는 경향이 있어 남북한의 정확한 비교가 불가하였다. 또한 제3국을 거친 자료는 북한의 변화에 민감하게 대처할 수 없기 때문에 남북한이 직접 모자보건지표를 산출하고 공동개발 하여 건강 공동체를 구축해야 한다.
이를 위해 우리는 첫째, 기존의 지표와 함께 주산기 사망률과 같은 추가적인 지표의 설정으로 다각적인 접근이 필요하다. 2008 북한 인구센서스 보고에서는 주산기 사망 및 신생아 사망 등을 추가로 산출할 필요성을 제기하였다. 주산기 사망은 임신 22주 이후의 태아 사망과 출생 후 7일 이내 사망한 수치로 계산하고 세계보건기구에서는 대표적인 생식건강 지표로 함께 산출하는 것을 권장하며, 많은 선진국에서 이 지표를 사용하고 있다(
이와 더불어 현재까지 진행되었던 모자보건지표들의 관한 연구들을 고찰해보면 대부분 사회학자, 보건학자 등을 주축으로 하여 거시적인 측면 위주로 평가되었으며, 모자보건지표를 보다 직접적으로 개선시킬 수 있는 의학적인 측면의 연구는 상대적으로 부족하였다. 즉, 모자보건을 악화시키는 주요 원인인 고혈압성 질환, 산후출혈, 조산 등에 대해 북한의 유병률, 진단 방법, 치료에 대한 구체적인 정보를 수집하여 실질적으로 모자보건을 증진시킬 수 있는 방안을 마련해야 할 필요성이 있어 보인다. 그리고 이러한 정보의 부재가 산전·산후 관리율의 저하에서도 기인하는 것이기 때문에 산전·산후 관리의 필요성을 고취시키는 방안도 필요할 것이다.
저자들은 이 논문과 관련하여 이해관계의 충돌이 없음을 명시합니다.