소아비만의 유병률은 전 세계적으로 증가 추세를 보이고 있다. 세계보건기구(World Health Organization, WHO)는 2016년 5세 미만의 과체중과 비만 아동의 수를 1990년대보다 28% 증가한 4,100만명으로 추정하였다(WHO, 2016). 우리나라의 소아비만율(만 6세-11세)도 지난 10년간 꾸준히 증가해 2017년 10.1%를 기록했고(Korea Center for Disease Control and Prevention & Ministry of Health and Welfare [KCDC/MOHW], 2017), 3-5세 유아의 과체중과 비만 비율은 각각 9.5%와 5.4%로 보고되고 있다(Hwang & Bang, 2016).

소아비만은 성장호르몬의 분비를 저해하여 성장 가능시기를 단축시키고, 자아존중감, 정서불안이나 또래로부터 사회적 고립을 가져오는 등 아동의 정신건강에 부정적 영향을 줄 수 있다(Kim et al., 2013; Kim et al., 2015). 또한 어린시기의 비만은 청소년기까지 지속되기도 하고 고혈압, 당뇨병, 동맥경화 등 만성질환의 발생위험 인자가 되는 성인비만으로까지 이어질 수 있다(Nader et al., 2006;Styne, 2001). 선행연구에서 유아기에 과체중이었던 아동의 60%, 초기 학령기에 과체중이었던 아동의 80%에서 12세경에도 과체중이 지속된다고 보고된 바 있다(Oh et al., 2008).

비만의 발달적 경로는 지방증 반등(adiposity rebound)(Rolland-Cachera et al., 1987)의 개념으로 설명될 수 있다. 체질량지수(body mass index, BMI)는 보통 생후 1년 동안 증가했다가 유아기 활동량이 증가하면서 감소한 후 다시 증가한다. 이 증가하기 직전 BMI가 최저치를 나타내는 시기를 제 2의 지방세포 성장기인 지방증 반등이라고 한다. 지방증 반등은 보통 5-7세에 나타나는데 많은 연구들에서 5세 이전의 조기 지방증 반등은 청소년기와 성인기 비만을 예측하는 중요인자로 보고하고 있다(Eriksson, 2007; Kang, 2018; Koyama et al., 2014). 소아비만의 궤적을 추적한 종단 연구들에서도 비만아동의 경우 이미 3-4세에 정상체중의 아동과 구분되는 비만 경로를 따르는 것으로 나타났다(Stuart & Panico, 2016; Sun et al., 2017). 따라서 비만에 대해 연구할 때 한 시점에 국한시키는 것은 비만과 관련 요인들 간의 관계를 체계적으로 탐색하는데 제한적일 수 있다. 또한 비만의 조기예방과 효과적 관리를 위해서는 종단적 자료를 활용해 비만의 발달 양상을 파악하는 것이 중요하다. 하지만 대부분의 국내 연구들은 이미 지방 반등증 시기를 겪은 학령기 아동과 청소년을 대상으로 수행하거나 특정시기마다 각각의 비만 수준을 측정해 평균비교 혹은 회귀분석을 한 연구가 대부분으로 유아기 비만의 발달 경로를 탐색한 연구는 드물다. 이에 이 연구는 잠재 성장곡선 분석을 활용해 유아기 비만의 초기 수준뿐 아니라 시간에 따른 변화율을 살펴보고자 한다.

한편 소아 비만은 유전과 식생활, 신체 활동 등 다양한 환경요인들에 의해 영향을 받는데, 선행 연구들에서 유아기 비만과 모유수유와의 연관성을 꾸준히 보고하고 있다(Crume et al., 2012; Park et al., 2015). 모유수유 기간과 과체중에 관한 연구들을 메타분석한 결과 생후 9개월까지 모유수유 기간이 1개월 증가할 때마다 과체중의 odds가 4%가 줄어드는 것으로 나타났다(Harder et al., 2005). 국민건강영양조사에 참여한 2-3세 아동의 모유수유 기간과 과체중 및 비만과의 연관성을 살펴본 국내 연구에서는 과체중 및 비만 유아의 평균 모유수유 기간이 정상체중 유아보다 유의적으로 짧았고, 12개월 이상 모유수유를 받은 그룹의 비만율이 12개월 미만의 그룹보다 유의하게 낮은 것으로 확인되었다(Yon et al., 2013). 위의 연구 결과들은 그 대상을 완전모유수유가 아닌 혼합수유까지 포함했다는 점에서 수유의 유형뿐 아니라 지속성(duration)이 비만과의 관련성 검증에 중요함을 시사한다. 모유수유와 비만의 연결기제에 관해서는 모유수유는 분유 수유에 비해 영아 스스로 먹는 양을 결정하기 때문에 영양 섭취와 관련된 자기조절능력을 높이는 효과가 있고(Oddy, 2012), 식욕을 억제하고 에너지 소비를 증가시키는 렙틴 호르몬의 밀도가 높다고 보고된 바 있다(Singhal et al., 2001).

아동의 신체건강에 미치는 모유수유 기간의 긍정적 효과에 관한 경험적 증거들의 축적과 더불어 모유수유에 영향을 미치는 관련 변인들에 관한 연구도 증가했는데, 특히 어머니의 취업상태를 모유수유를 지속하는데 가장 큰 영향요인으로 지적하였다. 구체적으로 Taveras 등(2003)의 연구에서 어머니의 직장으로의 복귀는 모유수유 중단과 유의한 상관을 보였고, 복직으로 인한 모유수유의 어려움을 보고한 어머니들은 생후 4개월 때 모유수유를 중단할 가능성이 유의하게 증가하였다. 또한 Kim (2013)의 연구에서는 출산 후 6개월간 취업상태일 경우 완전모유수유 실천율이 육아휴직 및 비취업상태보다 현저히 낮았고, 혼합수유를 포함한 모유수유 실천 양상에서도 취업모가 비취업모에 비하여 낮은 양상을 보였다. 하지만 대부분의 연구결과들은 취업과 모유수유 간의 직접적 관계를 살펴본 것으로, 취업상태가 어떠한 과정을 통해 수유행동에 영향을 미치는지에 대한 탐색은 부족한 실정이다. Belsky (1984)의 양육행동 결정요인의 과정모델에 따르면 어머니의 심리적 자원은 최적의 양육기능을 발휘하는데 직접적 영향요인으로, 어머니의 취업은 맥락적 요소로서 심리적 안녕감을 통해 양육행동에 영향을 미친다. 선행연구들에 따르면 영아기 특히 출생 후 1년은 부모로의 전환기로 신체적, 사회적, 정서적 변화로 인해 우울의 발생에 취약한데(Robertson et al., 2003; Stuebe et al., 2013), 이 시기에 어머니의 취업은 양육자로서의 역할과 갈등을 일으켜 스트레스를 증가시킬 수 있다. 반면 최근 연구들에 의하면 취업모는 사회적 관계망을 통해 양육스트레스를 해소할 수 있는 출구를 갖게되므로 비취업모에 비해 우울 수준이 낮을 수도 있다(Kim & Wickrama, 2014; Lee & Lee, 2014).

어머니의 정신 건강과 양육행동에 관해서 선행연구들은 우울한 어머니는 그렇지 않은 어머니에 비해 덜 반응적이고 부정적인 양육행동을 더 많이 하는 것으로 일관되게 보고하고 있다(Forman et al., 2007; Lovejoy et al., 2000). 무작위추출통제 실험과 코호트 연구에서도 출생 후 어머니의 우울은 아이와의 부적절한 상호작용과 불안정 애착형성뿐 아니라 신체건강관련 양육행동인 수면 습관과 영유아정기검진 및 예방접종률에도 부정적인 영향을 주는 것으로 나타났다(Balbierz et al., 2015; Beck, 1996). 최근에는 어머니의 우울감과 수유와의 관계를 보고하는 연구들도 증가하고 있는데, Webber와 Benedict (2019)의 메타분석 결과에 의하면 출산 후 모의 우울감은 모유수유의 이른 종결과 유의한 관계가 있었으며, 비슷한 결과로 Bascom과 Napolitano (2016)의 연구에서는 산후 우울증을 겪은 여성의 경우 모유수유를 빨리 끝내고, 모유수유보다는 조제유를 더 많이 사용하는 것으로 나타났다. 이에 이 연구에서는 유아기 비만 궤적과 소아비만과의 관련성이 보고된 모유수유 기간과 어머니 우울감, 그리고 취업 간의 관계를 파악하고자 하였다. 이 연구 결과는 향후 유아기 비만 예방 및 중재 프로그램 개발과 적용에 기초 자료로 활용될 수 있을것이다.

이 연구는 영아기 모유수유의 중요성에 관한 실증적 연구 결과들과 양육행동 결정모델을 기반으로 유아기 비만 궤적에 영향을 미치는 변인들 간의 관계에 대한 이론적 모델을 검증하고자 하였다. 이를 위해 설정한 연구문제와 가설 모형은 다음과 같다(Fig. 1).

첫째, 어머니의 취업과 우울, 모유수유 기간과 유아기 비만 발달(초기 수준과 변화율)간에 직접적, 종단적 관계가 있는가?

둘째, 어머니의 우울은 취업과 모유수유 기간과의 관계를 매개하는가?

이 연구는 육아정책연구소의 한국아동패널(Panel Study on Korean Children) 조사의 1차년도(2008)와 4차년도에서 7차(2011-2014)년도의 데이터를 사용하였다. 패널자료는 국가적 수준의 데이터로 층화다단계 표본 추출법을 통해 수집되었는데, 전국 지역에서 연간 분만건수가 500이상이 되는 30개의 의료기관을 추출한 후 2008년 4월에서 7월에 해당 의료기관에서 출산한 총 2,150가구가 1차년도의 최종표본으로 확정되었다(http://panel.kicce.re.kr). 모의 취업상태와 우울을 측정하기 위해 1차년도의 자료를 사용하였고, 영아기 모유수유 기간은 수유관련 정보가 마지막으로 조사에 포함된 4차년도 자료를 분석에 활용하였다. 학령전기에 해당하는 유아의 BMI를 측정하기 위해 5-7차 년도 각각에 수집된 유아의 몸무게(kg)와 신장(m²)의 정보를 사용하였다. 단, 저체중 출생은 성장기 비만의 위험요인으로 작용할 수 있다는 선행연구 결과에 근거해(Cottrell & Ozanne, 2008), 모유 수유 관련 효과를 교란시키지 않도록 1차년도에 조사된 출생체중이 2.5 kg 미만인 경우는 분석에 포함시키지 않았다. 또한 취업상태에 학업 중이라고 응답한 경우도 제외해 결과적으로 총 2,059명을 최종분석 대상으로 하였다. 이 연구의 최종 분석 대상으로 포함된 참여자와 포함되지 않은 집단 간의 차이를 알아보기 위해 1차년도 인구·사회학적 변수(어머니의 연령, 학력, 취업상태와 가계 월 소득)의 차이를 검증하였다. 그 결과, 모든 변인에서 두 집단 간 차이가 통계적으로 유의하지 않은것으로 확인되었다. 이 연구에 포함된 연구 대상의 1차년도에 조사된 사회·인구학적 특성은 아래 Table 1에 제시하였다. 모의 교육 수준은 4년제 대학 졸업(34.4%)이 가장 많았고, 고등학교 졸업(30.2%), 전문대 졸업(28.6%) 순으로 나타났다. 거주 지역은 대도시 (40.1%), 읍·면(39.9%), 중소도시(20.1%)의 순으로 나타났다. 어머니 평균연령은 31.36세였고, 월평균 가계소득은 3,213,900원으로 나타났다. 아동의 평균 월령은 5.59개월이었으며, 성별 구성은 남아 1,052명(51.1%), 여아 1,007명(48.9%)이었다.

먼저, IBM SPSS Statistics ver. 21.0 (IBM Co., Armonk, NY, USA)을 사용해 연구변인들의 평균, 표준편차를 살펴보았다. 또한 체중군에 따른 모유수유 기간 및 어머니 우울의 차이를 알아보기 위해 일원배치 분산분석이 실시되었다. 다음으로 어머니의 취업이 우울과 모유수유 기간을 통해 유아기 체질량 지수의 초기 수준(initial level)과 변화 수준(rate of change)에 미치는 영향을 살펴보기 위해 Mplus 7을 사용해 잠재 성장곡선 분석을 실시하였다. 마지막으로 어머니 우울의 매개 효과검증을 위해 부트스트래핑을 사용하였다(Preacher & Hayes, 2008). 이 연구에서 가정한 모형의 적절성을 평가하기 위해 root mean square error of approximation (RMSEA), comparative fit index (CFI)와 Tucker-Lewis Index (TLI) 적합도지수를 사용하였는데, TLI와 CFI의 경우 0.90 이상일 때, RMSEA의 경우 0.08 이하일 때를 괜찮은 적합도로 해석한다(Hu & Bentler, 1999; MacCallum et al., 1996). 결측치 처리는 완전정보 최대우도법(full information maximum likelihood)을 사용하였다. 모델 검증 시 선행연구에서 어머니의 취업과 함께 어머니의 우울, 모유수유 기간의 주요영향요인으로 보고된 가계소득을 통제 변인으로 사용하였다(Dubois & Girard, 2003; Flacking et al., 2007).

모형 검증에 앞서 대상 유아의 연령별 비만 비율과 어머니의 취업상태에 따른 연구변인들의 평균과 표준편차를 살펴보았다. 이 연구에서 학령 전 유아기 과체중과 비만비율은 각각 7.4%와 7.5%로 나타났고, 이를 연령별로 살펴보면 만3세의 과체중과 비만비율은 동일하게 6.8%, 만 4세는 7.5%, 6.8%, 만 5세는 7.9%와 8.8%로 나타났다(Table 2).

연구 대상 아동의 체중군별 평균 모유수유 기간은 Table 2와 같이 5차년도에 정상 체중군 유아의 모유수유 기간이 9.47개월로 가장 길었으며 과체중군 유아에게서는 9.04개월, 비만군 유아에게서는 5.5개월로 나타나 정상체중군에 비하여 비만군 유아의 평균 모유 수유 기간이 유의하게 짧았다(F=5.24, p<0.01). 6차년도에는 과체중인 유아의 평균 모유수유 기간이 10.36개월로 가장 길었고, 정상 체중군에서 9.16개월, 비만군에서 8.33개월 순으로 나타났다. 7차년도에서도 과체중군의 평균 모유수유 기간이 10.17개월로 가장 길었으며 정상체중군 9.18개월, 비만군 8.21개월 순이었다. 6차년도와 7차년도 모두에서 체중군 간 모유수유 기간의 차이는 통계적으로 유의하지 않았다. 전업주부의 모유수유 기간은 아래 Table 3과 같이 10.15개월로 취업모의 모유수유 기간이 6.77개월보다 유의하게 긴 것으로 나타났다(F=85.22, p<0.001). 어머니의 우울감도 취업상태에 따라 유의한 차이가 있는 것으로 나타났는데 전업주부가 취업모에 비해 우울 수준이 높았다(F=12.67, p<0.001).

유아기 BMI의 개인 내 변화 양상을 살펴보기 위해 5-7차년도의 BMI자료를 이용해 단변량 성장곡선 분석을 실시하였으며, 그 결과는 Table 4와 같다. 모델적합도는 χ²(1)=11.23, p<0.001, RMSEA=0.08, CFI=0.99, TLI=0.99로 양호한 수준으로 나타났다. 초기 BMI 수준의 평균은 15.70 (p<0.001)이었으며, 대상 유아 간 BMI 초기 수준에 유의한 차이(1.48, p<0.001)가 있는 것으로 나타났다. BMI의 평균변화율은 0.17 (p<0.001)로 유아기 BMI는 선형적 형태로 증가하는 것으로 나타났으며, 변화율의 변량도 유의미하게 나타나(0.20, p<0.001), BMI의 변화정도가 대상 유아들 사이에서 차이가 있음을 알 수 있다. 또한, 유아의 BMI 초기치와 이후 3년 동안의 BMI 수준의 증가정도(변화율) 간에는 상관계수가 0.26으로 나타났다. 이는 대상 유아의 초기 BMI 수준과 이후 BMI 증가폭 사이에 정적 관계가 있음을 보여주는 것으로, 초기 BMI가 높은 경우 이후 증가폭은 커지며, 반대로 초기 BMI 수준이 낮았다가 점차 증가할 경우 이후 증가폭은 감소하고 있음을 보여준다.

다음 단계로 어머니의 취업상태가 우울과 모유수유 기간을 통해 유아기 BMI 발달에 미치는 영향을 살펴보기 위해 이 연구에서 가정한 구조 모형을 검증하였다. 분석 결과는 Fig. 2와 같다. 모델적합도는 χ² (11)=20.19, p<0.001, RMSEA=0.02, CFI=0.99, TLI=0.99로 매우 좋은 수준으로 나타났다. 연구 변인들 간의 경로를 살펴보면 어머니의 취업 상태는 우울감(b=-0.09, p<0.001)에 유의한 부적 영향을 미치는 것으로 나타났으며, 모유 수유기간(b=-0.22, p<0.001)에도 직접적인 부적 영향을 미치는 것으로 나타났다. 즉 취업모는 전업주부에 비해 우울수준이 낮으며, 짧은 기간 동안 모유수유를 하고 있다는 것이다. 어머니의 우울은 모유수유 기간(b=-0.06, p<0.05)에 유의한 부적 영향을 주었고, 모유수유 기간은 유아기 초기 BMI수준(b=-0.06, p<0.05)에 유의한 부적 영향을 주는 것으로 나타났다. 하지만 모유수유 기간과 유아기 BMI 증가율 간의 관계는 통계적으로 유의하지 않았다. 종합하면, 어머니의 취업상태는 모유수유 기간에 직접적으로 영향을 주는 것과 동시에, 어머니의 우울감을 통해 모유수유 기간에 영향을 미치고 이는 다시 유아기 BMI 수준을 높이는 간접적인 경로가 밝혀졌다. 이러한 결과를 토대로 어머니의 취업상태와 모유수유 기간과의 관계에서 우울감의 매개효과를 검증하기 위해 부트스트랩 분석(bootstrap analysis)을 실시하였다. 그 결과 신뢰 구간이 0.011-0.127으로 0을 포함하지 않아 유의도 수준 0.05에서 간접효과가 있는 것으로 나타났다.