선천성 매독 감염은 트레포네마 매독균(Treponema pallidum) 감염이 발생한 임산부로부터 태반을 통해 태아로 감염되는 질병이다(Radolf et al., 2016). 매독의 발견은 콜롬버스의 신대륙 발견 이후, 아메리카 대륙의 풍토병, 혹은 800년 전 유럽 사체에서 나타난 골막 변화를 첫 발견으로 보는 등 여러 가지 가설이 있지만, 역사가 긴 질병임에는 이견이 없다(Rothschild, 2005). 질병에 대한 광범위한 이해에도 불구하고 선천 매독으로 인한 신생아 사망 및 이환이 전 세계적으로 지속해서 보고되고 있다(Cooper & Sá nchez, 2018; Rowe et al., 2018). 미국 질병통제예방센터(Centers for Disease Control and Prevention, CDC)의 보고에 따르면 2012년부터 선천성 매독이 급격히 증가하여 2018년도에는 1,306증례가 발생해 대책이 필요하다 하였다(Kimball et al., 2020). 선천성 매독은 산전에 발견되면 산모에 정해진 치료와 추적 검사를 함으로써 태아로 이환을 예방할 수 있다(Park & Cho, 2020; Rac et al., 2017). 국내 의료체계는 접근성이 좋고 임신부들의 교육 수준이 점차 향상되고 있으나 선천성 매독은 결코 사라져가는 질병이 아니다. 이 연구에서는 한 기관에서 10년간 선천성 매독으로 진단받은 신생아와 산모의 임상적 특성을 분석하고, 그 결과에 대해 재고하고 개선하여 진단 및 치료에 적용할 부분이 있을지 알아보고자 하였다.

2009년 8월부터 2019년 8월까지 10년간 부산대학교 어린이병원과 부산대학교병원 신생아중환자실에서 입원 치료를 받은 생후 4주 이내의 신생아를 대상으로, 산모가 매독으로 치료를 받았거나 비트레포네마 정성 검사 양성으로 확인된 58명을 선별하였다. 이 중 산모가 분만 전 매독에 대한 적절한 치료를 받고 출생한 무증상의 환자는 제외하였고, 조기 선천성 매독으로 진단받은 29명을 대상으로 후향적 의무기록지 검토를 하였다. 조기 선천성 매독으로 진단하는 기준은 산모 인자로는 매독으로 진단된 이후 적절한 치료를 받지 못하였거나, 분만 4주 전에 치료를 종료하지 못한 경우로 하였다. 적절한 치료란 질병관리본부에서 발표한 성매개감염병 진료지침을 기준으로 하여 1기, 2기 혹은 조기잠복기 매독은 Benzathine penicillin G 2,400,000 단위를 1회 근육 주사하거나, 3기, 후기잠복기 매독은 Benzathine penicillin G 2,400,000 단위를 3주간 주 1회 근육 주사하는 것으로 정하였다(Division of Tuberculosis and HIV/AIDS Prevention and Control, 2019). Doxycycline 치료는 임산부 사용 금기로 제외하였다. 환자 인자로는 비트레포네마 정성검사가 양성인 환자 중 트레포네마형광항체흡착검사(Fluorescent treponemal antibody absorption test, FTA-ABS) IgM 양성이거나, 신체 진찰에서 선천 감염의 징후나 증상이 있는 경우, 장골 엑스레이 검사에서 골막염, 뼈연골염이 보이는 경우, 혹은 뇌척수액 비트레포네마 정성검사가 양성일 때로 정하였다. 선천 감염의 징후 및 증상은 간비비대, 피부 발진 및 벗겨짐, 콧물, 맥락망막염, 직접 황달수치 증가, 골막염, 뼈연골염, 단백뇨이고, 이와 같은 징후나 증상을 보이는 경우를 이환군, 무증상 환자를 비이환군으로 나누었다. 치료 효과 판정을 위해 치료 완료 6개월·12개월 후 임상 및 혈청검사를 시행하였고 치료 6개월 후 역가가 처음의 4분의 1 이하로 떨어지지 않으면 치료실패로 정의하였다.

비트레포네마 정량 및 정성 검사는 환자 입원 즉시 혈액검사와 뇌척수액 검사로 시행하였고 plain 튜브에 담아 1시간 이내에 검사실로 보내어 RPR(Rapid plasma reagin) 카드 검사(Asan, Seoul, Korea)를 시행하였다. FTA-ABS 항체 검사도 함께 혈액으로 시행하였으며 SST 튜브에 담아 검사실을 통해 녹십자검사센터로 보내져 FTA-ABS IgM (Scimedx, Denville, NJ, USA)으로 검사를 시행하였다. 본원에서 분만을 진행한 산모는 매독트레포네마 감작유액응집시험(Treponema pallidum latex agglutination test, TPLA, Sekisui Chemical, Osaka, Japan)을 시행하였다.

환자의 임상적 특징으로는 성별, 재태주수, 출생체중, 자궁 내 성장지연 여부, 전원 여부, 산모의 임상적 특징으로는 나이, 매독 진단 시기, 결혼 여부, 국적, 산전 진찰 시행 여부, 적절한 치료 여부를 조사하였다. 산모의 교육수준은 세 그룹으로 세분화하여 대학교와 전문대학이상 졸업을 높은 그룹, 중학교와 고등학교를 졸업을 중간 그룹, 초등교육 졸업 이하를 낮은 그룹으로 나누었다.

모든 자료의 분석은 R 프로그램(R-3.3.1 version)을 이용하였다. 두 군의 비교는 독립변수가 연속형 변수로 정규 분포하는 경우에는 t검정을 시행하고 정규 분포하지 않으면 Wilcoxon Rank-Sum 검정을 시행하였다. 범주형 자료는 카이제곱검정과 Fisher 검정을 시행하였다. p값이 0.05 미만인 경우를 통계적으로 의미가 있다고 판단하였다.

트레포네마 매독균(Treponema pallidum) 감염으로 발생하는 매독은 산모에게 감염되어 치료받지 못하거나 적절하게 치료하지 못하였을 때 태아에게 감염되어 유산, 사산, 조산이 유발되거나 선천성 매독으로 출생 이후에도 다양한 증상으로 신체, 신경 발달과 관련된 예후에 영향을 미치게 된다(Kamb et al., 2010; Kimball et al., 2020). 세계보건기구(World Health Organization)의 보고에 따르면 매년 715,000-1,575,000명의 임신부가 매독에 감염되고, 80%에서 유산, 사산, 조산 등 불량한 예후를 보인다(Kim et al., 2011). 전 세계적으로도 선진국 여부와 상관없이 미국, 영국, 브라질, 우간다 등에서 지속적으로 발병하거나 오히려 급증하는 매독에 대한 연구 결과들을 발표하고 있다(CDC, 2010; Kimball et al., 2020; Oloya et al., 2020; Serafim et al., 2014). 국내의 경우 매독의 감시는 2001년부터 시작되어 2021년 현재 질병관리청이 표본감시감염병으로 성매개감염병을 분류하여 4급 감염병 23개 중 하나로 에이즈관리과에서 관리하고 있고(https://www.kdca.go.kr), 2015년 이후 급격한 증가 추세이며 선천성 매독도 지속적으로 보고되고 있다. 임신부가 매독에 감염된 경우 조기에 발견하여 치료함으로써 태아감염을 예방할 수 있다(Arnold & Ford-Jones, 2000; Plotzker et al., 2018). 본 기관에서는 매년 선천성 매독 환자는 증감을 반복하며 발생하고 있으며, 산전 진찰을 주기적으로 받은 경우에도 이환되고 있음을 확인하였다.

이 연구에 따르면 산전 진찰을 주기적으로 받았는지 여부는 조기 선천성 매독의 증상 발현과 관련이 없었고, 증상을 보인 군에서도 58.6%는 산전 진찰을 주기적으로 받아왔으나 예방할 수 없었다. 한 사례를 보면, 임신 1분기에 매독으로 치료 후 6개월 뒤 재판정하지 않고 분만 당일 치료 실패가 확인된 경우로, 이 산모에게서 전신 피부 발적과 간비비대가 보이는 만삭아가 출생하였다. 이 경우 배우자에 대한 검사는 임신 1분기에 행해지지 않았고 임신 중 재감염이 의심되었다. 다른 사례들로는, 임신 1분기에는 비트레포네마 검사가 음성이었으나 임신 3분기 분만 직전 검사에서 양성이 확인되어 출산 4주 전 적절한 치료가 이루어져야 하나 시행되지 않은 경우가 6명에서 확인되었다. 국내 대부분의 산부인과는 비트레포네마 정성 검사를 임신 확인 당시와 재태주수 35-36주 사이에 시행하여 임신 기간 중 총 2회 검사하고 있다. 35-36주 검사에서 비트레포네마 정성 검사 양성이 확인되면 출산 전 치료 후 4주라는 충분한 시간의 보장이 힘들고, 확인되지 못했던 임신 2분기 감염은 신생아에 이환의 위험도가 증가 된다(Radolf et al., 2016). 선천성 매독은 임신 기간 전반에 걸쳐 감염될 수 있으나 보통은 재태주수 14-16주 사이 태반을 통해 양막의 융모막 층을 통과하여 태아에 감염된다고 알려져 있다 (Rowe et al., 2018). 이 연구에서도 산모가 매독으로 진단받은 임신 분기가 늦어질수록 증상을 보이는 경우가 의미 있게 많았다. 국내에서는 보건소에 방문하는 임신 3-4개월의 임신부의 경우 혈액을 채취하여 매독의 감염 여부를 판정하며, 판정 시 문진 및 임상 증상을 고려하여 의료기관에서 치료하도록 조치하도록 안내하고 있지만, 임신 2, 3분기에 대한 검사 규정은 없는 실정이다(Division of Tuber-culosis and HIV/AIDS Prevention and Control, 2019). 더불어 매독 감염인의 배우자나 파트너의 동반 검진 및 치료 독려가 필수적이나 이에 대한 보고나 규정은 없다. 질병관리청의 발표에 따르면 2018년 매독은 총 2,280건 신고되었고, 성별, 연령별 신고 현황을 보면 임신의 가능성이 높은 20-40세 사이의 매독 발생 신고 건수가 약 1,400여명으로 그 외의 나이군 전체 약 800여명에 비해 많다(www.kdca.go.kr). 임산부와 배우자 혹은 파트너를 대상으로 자발적 검진 및 치료에 대한 교육, 홍보가 필요할 것으로 생각되며, 성매개 감염병이라는 특성상 전담 진료기관에서의 검진 및 치료를 독려하고 개인정보에 대한 비밀 보장이 안내되어야 하겠다. 더불어 임신 2분기에 비트레포네마 정성 검사를 추가하여 총 3회의 검사를 시행하는 것도 조기 선천성 매독의 발생을 줄이는데 도움이 될 것으로 생각한다.

조기 선천성 매독의 증상은 자궁 내 성장지연, 간비비대, 피부 발진, 콧물, 맥락망막염, 백내장, 뇌신경 마비, 경련 등을 보일 수 있고, 혈액 및 소변 검사에서 빈혈, 혈소판 감소, 저혈당, 뇌수막염, 간 수치 증가, 직접 빌리루빈 증가, 단백뇨, 영상 검사에서 골막염, 뼈연골염이 보일 수 있다(Cooper & Sá nchez, 2018; Kim et al., 2011; Lago et al., 2013; Woods, 2005). 이 연구에서는 사지나 체간까지 표피층의 탈락과 발적의 증상을 보이는 경우가 38.5%로 가장 많았고 간 초음파로 확인된 간비비대는 30.8%에서 발생하여 두 번째로 많았다. Cooper & Sá nchez (2018)의 연구에 따르면 엑스레이검사에서 골막염이나 뼈연골염이 진단되는 경우가 선천성 매독 환자의 60%에서 발견된다고 보고하였으나 이 연구에서는 6.9%의 환자에서만 확인되었다(Cooper & Sá nchez, 2018). 진단된 전수의 환자에서 첫 치료 기간 중 경골 엑스레이검사를 하였으나, 치료 반응 평가를 위해 6, 12개월 이후 검진 당시 추적을 하지 못하였던 것이 제한점으로 생각된다. 이 연구에서는 산모의 비트레포네마 정량 검사의 역가는 환자의 증상 발생 여부와 관련이 없었지만, 환자에서 역가가 높을수록 증상을 보이는 경우가 의미 있게 높았다. 역가 값과 매독 증상의 관련성에 대한 논문은 보고된 바 없으나, 첫 검사에서 비트레포네마 정량 검사의 역가가 높다면 매독의 증상과 관련된 신체 진찰, 진단검사 및 영상검사가 적극적으로 행해져야 할 것이다. 태아 매독의 병태생리는 Rac 등(2014)에 의해 밝혀졌는데, 초기 간이나 태반에 감염된 후 양수 감염, 혈액학적 기능 장애를 일으키고, 후기에 태아 복수 형성과 태아 IgM 생성을 하며, 임신부가 치료하지 않으면 이는 점차 더 악화된다고 보고하였다(Rac et al., 2014). 산전 진찰 초음파에서 간의 길이가 95백분위 초과로 간비대가 보이는 경우, 태반이 2표준편차 초과로 두껍거나, 태아의 수축기 중뇌동맥의 혈류가 1.5 MoM 초과, 양수과다, 태아의 복수, 태아수종이 진단되면 매독 감염 고려가 필요하다(Rac et al., 2017). 산전 주기적으로 시행하는 태아 초음파에서 이와 같은 변화가 확인된다면 비트레포네마 정성 검사를 추가로 시행하여 첫 검사에서 발견되지 않은 임신부 매독을 보다 빠르게 진단, 치료하여 신생아로 이환을 줄이게 될 것으로 생각된다. 이 연구에서는 외부 병원에서 전원 온 경우가 65.5%로 산전 초음파의 결과를 확인하는 것에 제한이 있었고 본원 출산의 경우 한 명의 산모에서 산전에 태반 비대가 확인되었으며, 태반 병리를 시행한 경우는 없었다.

산전 진찰을 통한 빠른 진단과 적절한 치료는 선천성 조기 매독을 막는 가장 좋은 방법이지만 사회경제적 이유도 이를 불가능하게 하는 요소 중 하나이다(Schmid, 2004). Kang 등(2015)의 연구에 따르면 국내 이주여성의 수가 늘어나면서 산전 관리의 실패가 발생하여 선천성 매독의 빈도가 함께 증가하였다고 보고하였으나, 이 연구는 모두 대한민국 국적의 산모에서 태어난 환자만 있었다. 미성년자 산모 역시 의료 취약계층일 수 있으나 이 연구 중에는 없었다. Lim 등(2021)의 보고에 따르면 국내에서 보고된 선천성 매독의 지역별 차이를 보면 서울과 주변 지역은 다른 지역에 비해 매독 발병률이 낮았고, 수도권에서 멀어질수록 증가하는 경향이 있어, 이는 산전 관리 시스템의 변화와 산전 관리에 대한 환자의 순응도와 관련이 있을 수 있다 보고하였다. 그러므로 선천성 매독의 발병을 줄이기 위해 정부, 의료기관, 사회 체계 등 다각적 개입이 필요하다(Kamb et al., 2010). 성매개 감염병 예방에 대한 교육 및 홍보, 고위험군의 검진 장려 및 배우자나 파트너의 동반 검진과 치료에 대한 독려가 필요하고, 산부인과를 중심으로 성매개 감염병 신고율 향상 및 전문인력을 통한 관리가 필요하다. 감염인의 비밀유지 및 인권 보호는 기본이 되고, 필요한 경우 국고보조금 등을 통해 치료받지 못하는 임신부가 없도록 해야 한다. 일선 의원, 병원 등에 매독의 진단 이후 적절한 치료 및 추적 관찰에 대한 반복적인 교육자료 및 관리지침을 배포하는 것이 필요하다.

주기적인 산전 진찰을 통한 임신부 매독의 조기 발견과 적절한 치료는 선천성 매독 발생을 줄이는 최선의 방법임은 분명하다. 이를 위해 매독균의 병태생리를 이해하여 임신 매 분기별 총 3회의 적극적인 검사와 정형화된 치료 및 추적 관찰, 배우자나 파트너의 동반 검사 필요성이 일차의료를 넘어 병·의원에 광범위하게 교육되고, 가임기 인구 전체에 대한 지속적이고 포괄적인 의료서비스가 제공되어야 한다. 선천성 매독이 지속적으로 발생하고 있음을 인지하고 증상을 이해하여 출생한 신생아에게 면밀한 신체 진찰을 시행하는 것은 적극적인 검사와 신속한 치료를 통해 돌이킬 수 없는 후유증의 발생을 줄이는 기회를 획득할 가장 기본적이고 중요한 전략이 될 것이다.