출산 경험에 영향을 미치는 개인 및 지역사회 관련 요인에 관한 다수준 분석
Multilevel Analysis of Individual and Community Factors Associated With Childbirth
Article information
Trans Abstract
Purpose
This study aims to identify factors associated with childbirth experiences among women aged 20 to 49 through a multilevel analysis that simultaneously considers individual-level factors (socioeconomic characteristics and health behaviors) and community-level factors.
Methods
Data were drawn from the 2021 National Health and Nutrition Examination Survey and the Community Health-Related Factor Database. A sample of 897 women aged 20–49 was analyzed using chi-square tests, t-tests, logistic regression, and multilevel analysis to evaluate the factors associated with childbirth experiences at both individual and community levels.
Results
At the individual level, older age, higher income, and occupational status as service and sales workers or being economically inactive, compared to managers and professionals, were associated with a higher likelihood of childbirth experience. Among health behavior factors, non-smokers, those who exercised regularly, had lower levels of depression, and ate out fewer than three times a week were more likely to have experienced childbirth. At the community level, higher unemployment rates were associated with lower likelihoods of childbirth experiences, whereas a higher number of kindergartens was marginally associated with a higher likelihood of childbirth experiences.
Conclusion
This study shows that childbirth experiences are strongly associated with individual-level factors, such as age, income, occupation, smoking, physical activity, depression, and dining-out frequency and also with community-level factors including unemployment rates and the number of kindergartens. These findings suggest that low fertility policies should not rely solely on individual incentives but also address structural improvements at the community level. In particular, youth employment stability and expanded childcare services are essential to creating childbirth-friendly environments. Future policy approaches should integrate life-course and behavioral factors with targeted regional investments to reduce fertility-related disparities.
서 론
2022년 Organisation for Economic Co-operation and Development (OECD) 평균 합계출산율은 여성 1명당 1.51명으로 꾸준히 감소하는 추세를 보인다. 이러한 감소 추세는 단순히 출생아 수의 감소에 그치지 않고, 인구 구조의 변화를 가져온다. 특히 인구 고령 가속화와 노동력 감소라는 주요한 문제로 이어지고, 사회 전반에 걸쳐 광범위한 영향을 미치게 된다. 한국은 더욱 심각하다. 여성 1명당 0.78명으로 OECD국가 중 가장 낮은 합계출산율을 기록했다(OECD, 2024). 이는 OECD 평균이 절반에도 미치지 못하는 수준으로 한국 사회가 직면한 인구 문제의 심각성을 보여주고 있다.
2023년 한국의 출산 통계를 살펴보면, 출생아 수는 23만 명으로 전년보다 1만 9천백명 감소한 반면 연령별 출산율에서는 35세 이상인 고령 산모 비중은 36.3%로 전년보다 0.6%p 증가하였다. 고령 산모 비중이 증가한 이유는 한국의 여성 초혼 연령은 2023년 31.45세 작년대비 0.15세 증가하였고(Statistics Korea, 2023) 해마다 높아지고 있기 때문이다. 이렇게 늦어지는 만혼은 고령 산모가 증가하고, 유산이나 난임과 같은 부정적인 결과로 출산율에 영향을 준다.
사회생태학적 모형에 따르면 출산에 영향을 미치는 요인을 분석할 때에는 개인수준뿐만 아니라 지역 수준의 요인도 함께 고려할 필요가 있다. 사회생태학적 모형은 Bronfenbrenner (1979)가 제안한 미시체계(microsystem), 중간체계(mesosystem), 외부체계(exosystem), 거시체계(macrosystem)의 다층구조를 바탕으로, 개인의 생물학적 특성 및 생활양식, 사회 · 공동체 네트워크, 생활 · 노동 여건, 광범위한 사회 · 경제 · 문화 · 환경 조건이라는 다섯 층위로 건강결정요인을 설명하는 모형으로 발전되었다(Dahlgren & Whitehead, 1991). 이후 이 구조를 더욱 정교화하여, 개인(microsystem), 대인관계(mesosystem), 지역사회(exosystem), 정책 · 제도(macrosystem) 네 수준의 역동적 상호작용을 통해 건강결정 요인을 이해하는 이론적 틀로 확장함으로써, 다층분석의 이론적 근거가 강화되었다(Kilanowski, 2017). 이러한 다층구조 이론은 출산연구에서도 개인수준 요인뿐만 아니라 지역 수준 요인을 동시에 분석 해야함을 보여준다. 그간 미혼여성의 출산의도에 개인 및 지역사회 자원이 복합적으로 작용함을 규명하였고(Choi, 2021), 기혼여성의 출산의도에 대한 개인과 지역특성 요인의 교호효과를 확인하였으며(Yong, 2018), 심리 · 사회 · 생태학적 요인이 출생 결정과정에 영향을 미칠수 있기 때문에 다수준 분석의 필요성이 강조되었다(Ryou et al., 2022).
보다 구체적으로 살펴보면, 개인수준에서 모의 연령이 젊을 때 출산 의지가 높아졌으나(Jeon, 2024; Jeong, 2018; Lee, 2020; Lee et al., 2023), 기혼집단 내에서는 연령이 높을 때 출산 의지가 높아졌다(Lee, 2020). 소득 수준이 높을 때 출산 의지는 높고, 출산으로 인한 육아지출비의 경제적 부담은 출산 의지를 낮추는 것으로 알려져 있다(Jeon, 2024; Lee, 2020; Lee et al., 2023). 출산율에 영향을 미치는 지역사회 요인에는 지역의 재정자립도(Kim & Jun, 2021), 여성의 경제활동참가율 및 취업률(Kim & Jun, 2021; Lee & Choi, 2012; Park & Jun, 2020), 조혼인율(Kim & Jun, 2021; Sohn et al., 2023), 사회복지예산비율(Park & Jun, 2020), 출산지원금 또는 출산장려금 등이 있다(Kim & Jun, 2021; Lee & Hwang, 2018). 통상적으로 취업률과 조혼인율, 출산장려금은 합계출산율과 정의 관계이나 재정자립도, 여성의 경제활동 참가율, 사회복지예산비율은 높을수록 합계출산율이 낮게 나타났으나 출산예산지원금의 영향은 통계적으로 유의미하지 않았다(Kim & Jun, 2021; Lee & Choi, 2012; Park & Jun, 2020). 또한 지역의 의료자원도 중요한 변수였다. 주로 활용된 지표에는 총 의료기관 수, 산부인과 수, 소아청소년과 수 등이 활용되어왔다(Jo et al., 2024; Lee et al., 2023). 특히 소아청소년과의 수는 출산 의향과 정의 관계를 가지며, 타 지역 이동의사를 낮추는 요인으로 가장 중요한 변수이다. 지역의 교육 자원을 나타내는 변수로서 교원 1인당 학생 수(Kim & Jun, 2021), 부모협동어린이집(Kim & Jun, 2021)의 경우 합계출산율과 정의 관계에 있다. 따라서 교육과 관련된 지역특성은 출산 의지 또는 후속출산에 있어 중요한 변수이다.
우리나라는 저출산 문제의 심각성을 인식하고, 이를 해결하기 위해 다양한 출산율 회복 정책을 지속적으로 도입하고 시행해 왔다. 저출산고령화 기본계획을 5년 단위로 수립되어 사회 반전에 걸친 대응 방안을 제시하고 있는데, 여기에는 경제적 지원, 일과 가정 양립, 결혼과 출산에 대한 사회적 인식변화와 일자리 안전성과 주거지원, 난임 시술, 고위험 임산부 지원 등 정책이 포함된다(Presidential Committee on Ageing Society and Population Policy, 2023, 2024). 하지만 저출산을 극복을 위한 정책의 효과가 나타나기 위해서는 지역의 특수성이 충분히 고려될 필요가 있다. 각 지역마다 인구구조, 경제상황, 문화적 특성 등이 다르고 고유한 문제도 다르기 때문이다(Pimentel & Sousa Gomes, 2022). 그러나 기존 연구들은 개인적 특성과 지역적 특성 중 한 측면에 초점을 맞추거나, 두 측면을 별개의 분석 대상으로 설정한 연구들이 많았다. 특히 개인과 지역 수준의 요인을 동시에 고려하여 출산 경험에 미치는 복합적인 영향을 연구는 부족한 실정이다.
출산은 사회경제적 배경과 개인의 건강행태 모두 밀접한 관련이 있다(Maas et al., 2021; Mate et al., 2021; Soneji & Beltrán-Sánchez, 2019). 기존 연구들은 인구사회학적 특성과 지역 특성을 분리하여 분석 했으며, 흡연, 운동, 식습관, 정신건강 등의 건강행태가 출산에 미치는 영향에 대한 분석은 부족하다. 효과적인 출산율 제고 정책을 위해 개인과 지역사회 요인을 통합적으로 분석할 필요가 있다.
이에 이 연구는 개인과 지역사회를 생태학적 관점에서 분석하여 두 요인을 모두 고려하여 구체적으로 탐색하고자 한다. 이를 통해 출산 경험에 대한 복합적이고 다차원적인 이해 관계를 제공하고, 궁극적으로 저출산 문제를 해결을 위해 지역 특성에 맞춘 정책적 함의를 도출할 수 있다는 점에서 연구의 필요성이 크다. 따라서 이 연구는 사회생태학적 모형을 기반으로 개인 요인과 지역사회 요인을 모두 고려하여 출산 경험에 미치는 영향을 살펴보고자 한다.
대상 및 방법
1. 대상자 선정 및 산출 근거
이 연구에서 개인 수준 자료원은 질병관리청에서 공개하고 있는 「국민건강영양조사」 제8기 3차년도(2021년) 자료를 활용하였으며(Korea Centers for Disease Control and Prevention, 2021a), 응답자 7,090명 중 19세 이하 1,193명과 50세 이상 3,530명을 제외한 만 20–49세 성인 2,367명 중에, 남성(1,265명)을 제외 후 여성 1,102명을 대상으로 했다. 세계보건기구 가임기 연령은 만15–19세이나, 한국의 청소년 출산율은 매우 낮아 2023년 기준 만 15–19세 여성 1,000명당 출생아 수는 0.537명으로 청소년 인구집단을 포함하면 통계적 왜곡이 발생할 우려가 있으며, 보건복지부의 가임력 검사비 지원사업과 같은 주요 임신 · 출산 지원 정책은 20–49세를 지원 대상으로 삼고 있어, 이 연구에서는 만 20–49세를 연구대상으로 했다(Ministry of Health and Welfare, 2024; World Health Organization, 2025; World Bank, 2025). 이 중에 건강행태 등에 대한 무응답 205명을 제외 후 최종 연구 대상자는 897명(출산 미경험 여성 373명, 출산 경험 여성 524명)이었다. 또한 지역사회수준 자료원은 2021년도「지역사회 건강관련 요인 데이터베이스」에서 공개 중인 변수 중에 선행연구를 통해 출산율에 영향을 미치는 것으로 분석된 시도단위의 변수를 추출하였다(Jo et al., 2024; Kim & Jun, 2021; Korea Centers for Disease Control and Prevention, 2021b; Lee & Choi, 2012; Lee et al., 2023; Park & Jun, 2020). 시도 단위의 지역 수준 데이터는 국민건강영양조사 개인수준 데이터와 병합하여 분석에 사용되었다.
2. 변수 구성
이 연구에서는 출산 경험자와 미경험자의 개인 수준 변인(인구사회 및 경제적 특성과 건강행태) 및 지역사회 수준 변인(거주지역의 지역사회 특성)을 비교하고자 하였다. 이론적 근거와 변수 선택 전략을 결합하여 활용할 때 모형 적합도를 향상시킬 수 있으므로(Talbot & Diop, 2021; VanderWeele, 2019), 선행연구에서 출산 경험과 관련 있다고 밝혀진 변수들을 포함했으며, 전진선택법, 변수 소거법, 단계적 선택법을 수행하여 모형의 적합도를 최적화할 수 있는 변수를 선택했다.
개인수준 변수로 인구사회 및 경제적 특성에는 연령, 가구 소득 4분위수[하(1분위), 중하(2분위), 중상(3분위), 상(4분위)], 교육 수준(고졸 이하, 대졸 이상), 직업(관리자 및 전문가, 사무종사자, 서비스 및 판매종사자, 단순업 종사자(농림어업, 단순노무, 기계조작조립 등), 비경제활동(주부, 학생 등)이 포함되었다. 건강 수준 및 건강행태를 대리하는 변수에는 체질량지수(body mass index, BMI)가 포함되었으며, 저체중(BMI<18.5 kg/m2), 정상(18.5 kg/m2≤BMI<23.0 kg/m2), 비만전단계(23.0 kg/m2≤BMI<25.0 kg/m2), 비만(25.0 kg/m2≤BMI)으로 구분했다. 또한 가족/의사로부터 절주권고를 받은 경험 여부(있음, 없음), 현재 흡연 여부(예, 아니오), 주 1회 이상 운동을 하는지, 전혀 하지 않는 지로 정의한 규칙적인 신체활동 여부(예, 아니오), 2주 이상 연속 우울감 여부(예, 아니오), 최근 1년 동안 1주 동안 아침식사 빈도(주5–7회, 주4회 이하), 최근 1년 동안 평균 외식 빈도(주3회 이상, 주3회 미만)가 분석에 포함되었다. 이 연구에서 음주 여부 대신 절주권고 여부를 사용한 이유는 응답자 중 80% 이상이 최근 1년간 음주 경험이 있으며, 단순 음주 행위와 별개로 절주권고는 고위험 및 과음행위를 반영하는 대리지표이기 때문이다(World Health Organization, 2021).
거주지역의 특성을 나타내는 지역 수준 변수에는 재정자립도, 경제활동참가율, 실업률, 노인인구비율, 의료기관 수(인구 십만 명당), 종합병원 수(인구 십만 명당), 산부인과 수(인구 십만 명당), 유치원 수(인구 십만 명당), 초등학교 선생님 수(인구 십만 명당), 대학 수(인구 십만 명당)을 활용했다.
3. 윤리적 고려
개인수준 데이터로 활용한 「국민건강영양조사」는 국가승인통계(승인번호: 117002)이고, 지역사회 수준 데이터로 활용한 「지역사회 건강관련 요인 데이터베이스」는 질병관리청에 공개된 데이터이다. 따라서 연구 대상자 등에 대한 기존의 자료나 문서를 이용하는 2차 자료 활용 연구에 해당된다. 이에 이 연구는 연구윤리심의 면제대상에 해당되어 보건복지부 지정 공용기관생명윤리위원회로 부터 심의면제확인서를 받아 진행했다(면제확인번호: P01-202308-01-021).
4. 분석 방법
출산경험 여부에 따른 두 군의 비교를 위해 카이제곱 검정, t-test를 수행하였다. 출산 경험의 영향요인 파악을 위해 모형 1에서는 개인수준 변수를 포함하여 로지스틱 회귀분석을 수행하였다. 모형 2에서는 지역 수준의 변수를 투입하여 다수준분석(multilevel analysis)을 시행했다. 데이터 분석은 SAS ver. 9.4 (SAS Institute Inc., USA)을 사용하여 수행하였으며, 통계적 유의수준은 p<0.05일때를 기준으로 해석하되, 지역사회 수준 변수에 한해서는 유의수준이 p<0.1인 경우에도 해석을 추가했다.
결 과
1. 연구 대상자의 일반적 특성
Table 1은 출산 미경험 여성의 연령 평균은 29±7.0세, 출산 경험 여성의 연령 평균은 41.3±5.2세로 나타났으며, 두 집단 간 연령 차이는 통계적으로 유의하였다. 교육 수준은 두 그룹 모두 대졸 이상의 학력을 가졌으나, 유의미한 차이는 없었다. 소득 수준을 살펴보면 출산 미경험 여성 중에서는 상위 소득층이 40.5%로 가장 높았고, 출산 경험 여성은 35.5%로 중상위 소득층에 많이 분포하였다. 직업에서는 출산 미경험 여성 중 관리자나 전문가 직군의 비율이 27.6%로 높았고, 출산 경험 여성 중에서는 주부 등 비경제활동 비율이 39.9%로 가장 높았다. 건강관련 변수들에서는 비만율을 살펴보면, 출산 경험이 있는 여성일수록 비만 비율이 높은 것으로 나타났고, 반대로 미출산 경험 여성일수록 저체중 비율이 높은 것으로 나타났다. 출산 미경험 여성의 흡연율이 출산 경험 여성보다 높았고, 신체활동을 하는 비율은 출산 경험 여성이 더 높았다. 또한 최근 2주 동안 우울감을 느낀 여성의 비율은 출산 미경험 여성이 출산 경험 여성보다 더 높게 나타났다. 식습관에서 출산 미경험 여성들은 출산 경험 여성에 비해 더 자주 아침식사를 하고 있었고, 출산 미경험 여성의 75.9%가 주 5–7회 아침 식사를 한 반면, 출산 경험 여성은 55.9%가 아침 식사를 하는 것으로 나타났다. 최근 1년 동안 외식 빈도는 출산 미경험 여성과 출산 경험 여성 간의 차이가 뚜렷하게 나타났다. 출산 미경험 여성은 하루 1–2회 외식하는 비율이 66.8%로 나타났고, 출산 경험 여성은 주 3회 미만 외식을 하는 비율은 52.1%로 출산 경험 여성들이 외식 빈도가 낮은 경향을 보였다(Table 1).
Individual characteristics according to childbirth experience
2. 출산 경험 여부에 따른 거주지역의 특성 비교
연구 대상자의 거주지역 특성을 비교한 결과, 재정자립도는 출산 경험이 있는 여성의 거주지역에서 평균이 54.0%였으며 출산 미경험 여성이 거주하는 지역에서 60.0%보다 통계적으로 유의하게 낮았다. 경제활동참가율은 출산 미경험 여성의 거주지에서 62.6%고 출산 경험 여성의 거주지에서 62.8%로 통계적으로 유의미하지 않았으나 실업률은 출산 미경험 여성의 거주지역이 3.9%, 출산 경험 여성의 거주지가 3.6%로 유의미하게 낮았다. 노인인구비율은 출산 미경험 여성 거주지역에서 16.7%, 출산 경험 여성 거주지역에서 16.7%로 유의미한 차이가 없었다. 의료기관 수(인구 십만 명 당)의 평균은 출산 미경험 여성 거주지역에서 201.2±37.9개이며, 출산 경험 여성의 거주지에서 188.7±32.6개로 유의미하게 낮았으나 종합병원 수(인구 십만 명 당)는 출산 미경험 여성 거주지에서 0.6±0.3개, 출산 경험 여성의 거주지에서 0.6±0.3개로 유의미한 차이는 없었다. 산부인과 수(인구 십만 명당)는 출산 미경험 여성 거주지가 2.9±1.0개이고 출산 경험 여성 거주지에서 2.5±0.9개로 출산 경험 여성 거주지가 유의미하게 낮았으나, 유치원 수(인구 십만 명당)의 평균은 출산 미경험 여성 거주지에서 14.6±5.7개, 출산 경험 여성 거주지역에서 16.8±5.3개였으며, 초등학교 선생님 수(인구 십만 명당)의 경우 출산 미경험 여성이 거주지역이 358.3±69.5명, 출산 경험 여성의 거주지역이 377.1±63.4명으로 출산 경험 여성의 거주지역에서 유의미하게 높았다. 대학 수(인구 십만 명당)의 평균은 출산 미경험 여성 거주지가 0.6±0.3개이고 출산 경험 여성의 거주지가 0.6±0.3개로 유의미한 차이는 존재하지 않았다(Table 2).
Community level characteristics according to childbirth experience
3. 개인 및 지역 수준 특성과 출산 경험 관련 요인
모형 1에서 연령이 높을수록 출산 경험 가능성이 유의하게 증가하였으며(odds ratio [OR], 1.33; 95% confidence interval [CI], 1.28–1.38), 소득 수준이 가장 낮은 1분위에 비해 2분위 (OR, 7.55; 95% CI, 2.65–21.52), 3분위(OR,7.40; 95% CI, 2.66–20.55), 4분위(OR, 5.84; 95% CI, 2.07–16.48)에서 모두 유의하게 높은 것으로 나타났다. 직업이 관리자 및 전문가인 경우에 비해 서비스 및 판매종사자(OR, 2.32; 95% CI, 1.08– 4.97), 비경제활동 일 때(OR, 3.13; 95% CI, 1.74–5.62)에서 출산 경험이 유의하게 높았다.
건강 수준 및 건강행태 관련 변수에서는 흡연자에 비해 비흡연자일 때 출산 경험이 증가했고(OR, 2.20; 95% CI, 1.03–4.70), 규칙적인 신체 활동을 하는 경우 출산 경험 가능성이 유의미하게 증가하였다(OR, 3.28; 95% CI, 1.53–7.04). 우울감이 있을 때에 비해 없을 때(OR, 2.35; 95% CI, 1.30–4.24), 최근 1년 동안 외식 빈도가 주 3회 미만인 경우 출산 경험 가능성이 높아지는 것으로 나타났다(OR, 1.77; 95% CI, 1.12–2.79).
모형 2에서 개인수준 변수와 지역 수준 변수를 모두 포함하였다. 개인수준 변수는 모형 1과 유사하게 연령, 소득 수준, 직업, 흡연, 규칙적인 운동, 우울감, 외식빈도 등이 출산 경험에 유의미한 영향을 미치는 것으로 나타났다. 지역 수준 변수 중에 출산 경험과 관련 있는 변수를 살펴보면 다음과 같다. 첫째, 거주 지역의 실업률이 높아질수록 출산 경험 가능성은 유의수준 0.1 수준에서 감소하는 경향을 보였다(OR, 0.52; 95% CI, 0.26– 1.03). 둘째, 거주지역의 유치원 수가 증가할수록 출산 경험 가능성은 유의수준 0.1 수준에서 증가하는 경향이 있었다(OR, 1.14; 95% CI, 1.00–1.30). 이 외에 재정자립도, 종합병원 수, 산부인과 수 증가는 모두 출산 경험 가능성을 높이는 경향을 보였으나, 통계적으로 유의미하지 않았다. 노인 인구 비율, 대학교 수의 증가는 출산 경험 가능성을 낮추는 경향을 보였으나 통계적으로 유의미하지 않았다(Table 3).
Individual and community level factors associated with childbirth experience
고 찰
이 연구에서는 사회생태학적 모형을 기반하여 국민건강영양조사에서는 개인 특성을, 지역사회 건강관련 요인 데이터베이스에서는 지역 특성을 반영하는 변수를 활용하여 출산 경험에 영향을 미치는 요인을 분석하였다. 개인 특성 중에 연령이 높을수록, 소득 수준이 높을수록, 직업 상태는 관리자 및 전문직에 비해 서비스직이나 비경제활동일 때 출산 경험 가능성이 높아졌다. 건강행태 중에서는 흡연을 하지 않을 때, 규칙적인 운동을 할 때, 우울감이 낮을 때, 외식 빈도가 주 3회 미만으로 적을 때 출산 경험 가능성이 높아졌다. 지역 요인으로 실업률과 유치원 수가 유의수준 0.1 수준에서 출산 경험과 관련이 있었는데, 거주지역의 실업률이 높을수록 출산 경험 가능성이 감소하고, 유치원 수가 많을수록 증가했다.
연령과 출산 경험 가능성은 연령이 증가할수록 출산 유의하게 높아졌는데, 이는 일부 선행연구 결과와 차이를 보인다. 기혼 여성의 경우 연령이 높을수록 출산 의지가 증가하는 경향이 있었지만(Lee, 2020), 전체 가임기 여성 집단에서는 연령이 증가할수록 출산의지는 낮아지는 것으로 나타났다(Jeong, 2018; Lee et al., 2023). 이는 연령이 증가함에 따라 실질적인 출산 기회가 줄어들거나 생물학적 한계가 반영되는 측면과 결혼 여부나 사회적 맥락에 따라 출산 행동의 결정 구조가 달라질 수 있음을 시사한다.
소득과 출산 경험의 관계를 살펴보면, 소득 수준이 가장 낮은 1분위에 비해 2분위, 3분위, 4분위 모두에서 출산 경험의 가능성이 유의하게 높게 나타났다. 특히 2분위와 3분위에서 가장 높은 값을 보였으며, 4분위에서는 상대적으로 낮아지는 경향을 확인했다. 이는 중간소득 계층에서 출산 가능성이 가장 높은 것을 시사한다. 선행연구에서도 중간소득 계층에서 출산율이 높았으며 (Jeong, 2018), 소득 안정성이 자녀 출산에 긍정적인 영향을 미치고 있었다(Lee, 2020; Lee et al., 2023). 한국뿐만 아니라 호주, 독일 등 다른 선진국들에서도 소득이 안정된 계층일수록 첫 자녀를 가질 가능성이 올라가며, 경제적 자원이 부족한 계층은 자녀 계획을 미루거나 포기하는 경향이 나타나 사회계층에 따라 자녀계획에 격차가 발생하는 경향을 보이고 있다 (van Wijk & Billari, 2024).
직업 상태와 관련하여, 관리자 및 전문직에 비해 서비스 및 판매종사자, 비경제활동 상태일때 출산 경험이 높은 것으로 나타났다. 이러한 결과는 관리자 및 전문직 여성이 경력단절을 우려하여 출산을 하지 않았을 수 있고, 또한 출산으로 인해 근무형태가 유연한 서비스직이나 비경제활동 상태로 머물면서 양육에 시간을 더 할애했을 수 있다(Jeong, 2018). 선행연구에서도 시간제 근무를 하는 여성이 정규직 근무자보다 추가 출산을 기대할 확률이 높게 나타난 바 있다(Yarger & Brauner-Otto, 2024).
건강 수준 및 건강행태 관련된 변수 중에 흡연, 규칙적인 신체활동, 우울감, 외식 빈도가 출산 경험에 유의미한 영향을 미쳤다. 건강행태 측면에서 비흡연 여성일 경우 출산 경험 가능성이 높았는데, 비흡연은 조산 가능성을 줄이고 태아 건강과 관련이 있다는 것은 잘 알려져 있다(Maas et al., 2021; Soneji & Beltrán-Sánchez, 2019). 주 1회 이상의 규칙적인 신체활동과 출산 경험은 양의 관계를 보였는데, 적당한 신체활동이 출산에 긍정적인 효과를 가져온다는 선행연구와 일치한다(Mate et al., 2021). 한편 외식을 주3회 이상으로 많이 하는 경우에 비해, 외식 빈도가 주 3회 미만인 경우 출산 경험 가능성이 높았는데, 외식은 주로 고지방 식단 및 높은 나트륨 섭취와 관련이 있다고 가정했을 때, 이러한 식단은 생식 능력에 부정적인 영향을 미치는 것으로 일부 설명 가능하다(Emokpae & Brown, 2021). 다만 자녀가 있을 때 자녀의 식사를 챙기기 위해 가정식을 하는 경우도 있어 역인과관계의 해석에 주의가 필요하다. 절주권고를 받은 적이 있는지 여부는 출산 경험에 유의미한 관련성이 없었는데, 이는 고위험 음주(최근 1년 동안 한 번의 술자리에서 소주, 양주 구분 없이 각각의 술잔으로 5잔 또는 맥주 3캔 정도 이상을 마시는 횟수가 월 1회 이상인 경우로 조작적 정의) 여부 변수를 활용해도 마찬가지 결과였다(모형 1: OR, 1.39; 95% CI, 0.89–2.19, 모형 2: OR, 1.28; 95% CI, 0.80–2.04, data not shown). 즉, 절주권고나 고위험 음주에 해당하는 여성 대비, 비해당인 여성의 경우에 출산 경험의 가능성은 유의미하게 달라지지 않았으며, 음주 횟수와 정상 출산의 가능성 사이에 양의 관련성을 단정하기 어렵다는 선행연구와 유사하다(Lyngsø et al., 2019).
정신건강 측면에서 살펴보면, 우울감은 출산 경험 가능성에 부정적인 영향을 미칠 수 있다는 것을 보여주었다. 우울증과 외로움은 여성의 출산 의도 계획 및 실현 가능성에 부정적인 영향을 미쳐 정신건강은 출산에 중요한 요인으로 알려져 있는 것과 일맥상통한다(Liao et al., 2024).
지역 수준 변수 중에는 실업률이 높은 지역일수록 출산 경험이 낮아지는 경향을 보였는데, 선행연구에서도 여성의 경제활동참가율 및 취업률이 높을 때에 출산율이 높았다(Kim & Jun, 2021; Lee & Choi, 2012; Park & Jun, 2020). 이는 지역적으로 경제활동 참여가 용이할 때에 여성의 출산 경험에도 긍정적인 영향을 미칠 수 있음을 시사한다. 반면, 인구 대비 유치원 수가 많은 지역에서 상대적으로 높은 출산 경험을 보였는데, 이는 보육 인프라가 높은 곳에서 자녀를 둔 부모가 많이 거주하기 때문으로 보이며 실제로 지역의 어린이집이 많을 때에 합계출산율이 높았다(Kim & Jun, 2021). 즉, 지역의 실업률은 낮추고 유치원 수를 늘리는 등의 거시적인 노력, 예컨대 청년층의 안정적 일자리 창출, 육아와 직장생활 균형을 위한 보육시설의 확충 등은 장기적으로 지역주민의 출산율을 높이는 데에 긍정적인 영향을 미칠 수 있을 것이다.
종합적으로 출산 경험은 단일 요인만으로 설명되기 어려우며, 다양한 요인에서 복합적으로 모두 고려하여 결과를 이해해야 한다. 출산 정책은 단순한 경제적 인세티브 이외에도 보육시설 확충, 지역 고용 안정성 제고, 여성 경력단절 예방 정책 등이 병행되어야 한다. 개인 생애주기적 특성(연령, 소득, 직업 등)과 건강행태(흡연 여부, 신체활동, 우울감, 외식 빈도 등), 거주지역의 사회적 자원과 경제적 여건(실업률, 보육 인프라 등)이 서로 영향을 미치기 때문에 통합적 정책 접근이 필요하다.
이 연구의 제한점은 다음과 같다. 첫째, 2021년 국민건강영양조사와 지역사회 건강 관련 요인 데이터베이스를 기반으로 출산에 영향을 미치는 요인을 분석했으나, 단일 시점의 데이터를 사용하여 횡단적 분석을 수행했기 때문에 출산을 결정하는 요인들의 장기적인 변화 추이나 명확한 인과관계를 파악하는 데 한계가 있었다. 둘째, 지역 수준의 단위가 17개 시도로, 거주지역에 사는 개인의 생활권을 충분히 반영하지 못했다. 국민건강영양조사에서 개인의 거주지역을 17개 시도로만 공개하여 지역도 시도단위로 병합하였는데, 향후 시 · 군 · 구 단위 및 생활권을 고려한 지역변수가 활용되어야 할 것이다.
결 론
이 연구는 한국의 심각한 저출산 상황에서 출산에 영향을 미치는 개인과 지역사회 요인을 파악하고자 했다. 연구 결과, 개인 차원에서 연령, 소득, 직업, 흡연 및 규칙적인 운동, 외식 빈도, 우울감과 같은 요인이 출산 경험과 유의미한 관련이 있었고, 지역 수준에서는 실업률과 유치원 수가 출산율에 중요한 영향을 미치는 변수로 확인되었다. 이 연구는 지속 가능한 출산장려 정책을 위해서는 출산을 단순히 개인의 책임에 두는 것이 아니라 지역사회 측면의 인프라 개선이 함께 이루어져야 함을 시사한다.
Notes
저자들은 이 논문과 관련하여 이해관계의 충돌이 없음을 명시합니다.
감사의 글 및 알림(ACKNOWLEDGMENTS)
이 논문은 정부(과학기술정보통신부)의 재원으로 한국연구재단의 지원을 받아 수행된 연구입니다(No. RS-2022-NR074434). 이 연구는 2024년 한국보건교육건강증진학회 추계학술대회에서 포스터 발표 내용을 수정 및 보완하였습니다.