Structural Validity of a Postpartum Care Center Evaluation Scale: An Exploratory Factor Analysis-Confirmatory Factor Analysis Approach

Eun Kyung Choi; Youngjun Choi; Hee-Sun Kim; Jaehee Lee

doi:10.21896/jkmch.2026.30.3.149

ABSTRACT

Purpose

This study examined the structural validity of a 6-domain evaluation framework for postpartum care centers in South Korea to assess whether the existing domain classification reflects the underlying factor structure of the indicators.

Methods

The instrument initially comprised 98 indicators across 6 domains. Exploratory factor analysis (EFA) was conducted using 305 assessment records (2019-2023) to identify the latent structure, and the results informed an expert workshop for indicator refinement. Confirmatory factor analysis (CFA) was performed using 29 subdomain-level aggregate scores derived from the refined 83-item structure and data from 355 postpartum care centers (2019-2025) to evaluate the model fit and factor loadings of the 6-domain structure.

Results

EFA suggested a 6-factor structure that was interpretable and broadly consistent with, although not fully replicating, the predefined domains (KMO=0.945). Indicator refinement reduced the total number of items from 98 to 83, retaining 12 mandatory indicators in the final structure. The CFA using 29 subdomain-level aggregate scores demonstrated an acceptable model fit (comparative fit index=0.922, Tucker-Lewis index=0.912, root mean square error of approximation=0.073, standardized root mean square residual=0.051). Most subdomain-level observed variables showed standardized factor loadings above 0.50, supporting the 6-domain structure, although several variables showed relatively low loadings. The interfactor correlations were uniformly high, indicating that the domains functioned as an integrated rather than orthogonal system.

Conclusion

The 6-domain framework demonstrates acceptable structural validity. High interdomain correlations suggest that postpartum care services operate as an integrated system, highlighting the need for future revisions to account for cross-domain interdependencies.

Key Words: Postpartum care, Maternal health services, Health care quality, Factor analysis, Structural validity

서 론

산후조리원은 산후조리 및 요양 등에 필요한 인력과 시설을 갖추고, 분만 직후의 임산부나 출생 직후의 영유아에게 급식·요양과 일상생활에 필요한 편의를 제공하는 기관으로 정의된다(「모자보건법」 제2조10). 산후조리원은 한국 사회에서 독자적으로 발전한 산후 지원 체계로, 현재 대다수 산모가 이용하는 산후조리 인프라로 자리 잡고 있다. 2024년 산후조리 실태조사에 따르면, 산후조리 장소로 산후조리원을 선택한 비율은 85.5%에 달하며, 산후조리원 평균 지출액은 286.5만 원으로 보고되었다(Ministry of Health and Welfare, 2025a). 산후조리는 산욕기 산모의 건강 회복과 신생아 돌봄, 초기 양육 적응이 함께 이루어지는 과정이다. 특히 산후조리원은 출산 후 약 2주 동안 산모와 신생아가 함께 머무르며 회복과 돌봄을 받는 공간이라는 점에서 모자건강에 직접적인 영향을 미칠 수 있다. 또한 면역력이 상대적으로 취약한 산모와 신생아가 공동으로 생활하는 환경이라는 구조적 특성상 감염 예방, 안전 관리, 돌봄의 표준화가 필수적이다. 이러한 맥락에서 산후조리원 서비스의 질 관리는 모자보건 및 공중보건 측면에서 중요한 정책 과제로 다루어지고 있으며, 저출산이 심화되는 사회적 상황 속에서 그 중요성은 더욱 부각되고 있다.

이러한 필요성에 따라 우리나라는 2016년 표준화된 산후조리원 평가지표를 최초로 개발하였으며(Jung et al., 2016), 2019년부터 산후조리원 컨설팅 사업을 시행하여 평가제도 도입을 위한 기반을 마련하였다. 이후 보건복지부는 2025년 「산후조리원 평가에 관한 고시」를 제정하여 산후조리원 평가제도의 제도적 근거를 마련하였고(Ministry of Health and Welfare, 2025b), 이에 따라 2026년 1월 1일부터 산후조리원 평가제도가 공식적으로 시행되었다. 초기 평가지표는 인력, 시설, 운영, 감염 예방, 산모 돌봄, 신생아 돌봄의 6개 대영역, 128개 항목으로 구성되었다. 그러나 지나치게 세분화된 항목 구성과 불명확한 평가 기준으로 인해 현장 적용에 어려움이 있다는 문제가 지속적으로 제기되었고, 이에 따라 매년 현장 의견 수렴과 모자보건법 개정 사항 등을 반영하여 수정·보완이 이루어졌다(Jung et al., 2017; Lee et al., 2018). 2019년부터 2023년까지의 개선 과정에서 총 지표 수는 98개에서 92개로 축소되었으며, 이후 진행된 추가 개편 작업을 통해 최종적으로 83개 지표 체계가 확정되었다. 이 과정에서 필수지표는 40개에서 12개로 조정되었고, 정규지표와 시범지표의 구성도 함께 조정되었다. 이러한 일련의 개편은 평가의 실효성을 높이고 산후조리원의 자발적 질 관리 문화를 촉진하고자 하는 정책적 방향을 반영한 것이다.

현행 산후조리원 평가체계는 인력의 적정성과 전문성, 시설의 적정성과 안전성, 운영 및 고객관리, 감염예방관리, 산모 돌봄서비스 및 부모교육, 신생아 돌봄서비스의 6개 대영역으로 구성되어 있다(Ministry of Health and Welfare & Korea Institute of Child Care and Education, 2025). 각 영역은 산후조리 서비스를 구성하는 고유한 차원을 반영하도록 설계되었으며, 평가항목은 정규·필수·정책 지표로 구분된다. 보건의료 서비스의 질은 구조(structure), 과정(process), 결과(outcome)의 세 차원에서 평가될 수 있으며(Donabedian, 1988), 산후조리원 평가체계 역시 인력·시설과 같은 구조적 요소뿐 아니라 돌봄 제공 과정과 감염예방 관리에 이르는 다양한 차원을 포괄하는 복합 서비스 체계로 이해될 수 있다. 또한 6개 대영역은 상호 독립적인 영역으로 구분되면서도, 각 영역이 유기적으로 연계되어 이용자에게 통합적 서비스를 제공하는 체계로서 기능하도록 설계된 것이 특징이다(Ministry of Health and Welfare & Korea Institute of Child Care and Education, 2025).

그러나 정책적 필요성과 전문가 합의를 바탕으로 구성된 6개 대영역이 실제 평가 데이터에서도 통계적으로 구별되는 잠재 구조를 형성하는지, 즉 구조적 타당성을 갖추고 있는지에 대한 검증은 아직 충분히 이루어지지 않았다. 서비스 평가 도구의 구조적 타당성 검증은 도구가 측정하고자 하는 구성 개념을 실제로 반영하는지를 확인하는 과정으로(Messick, 1995), 평가 결과의 해석 가능성과 정책적 활용의 정당성을 담보하는 데 필수적이다. 특히 2025년 「산후조리원 평가에 관한 고시」 제정으로 2026년부터 산후조리원 평가제도가 시행되고 평가결과 공개가 예정됨에 따라, 평가지표 체계의 타당성을 사전에 검토하는 것은 더욱 중요한 과제가 되었다.

산후조리원 평가제도 시행에 앞서 산후조리원 평가지표의 구조적 타당성을 검증하는 것은 평가 결과 공개의 신뢰성과 정책적 정당성을 확보하기 위한 선결 과제라고 볼 수 있다. 평가지표의 타당성은 산후조리원 운영자에게는 평가결과의 공정성과 수용 가능성을 담보하는 근거가 되며, 소비자인 산모에게는 신뢰할 수 있는 정보에 기반한 합리적인 선택을 지원하는 조건이 될 수 있다. 따라서 평가지표가 산후조리원의 감염·안전체계와 서비스 질을 적절히 반영하는지 검증하는 것은 평가제도를 효과적으로 운영하기 위해 필수적이다.

이에 이 연구는 산후조리원 평가 시행에 앞서 2019년부터 2025년까지 축적된 산후조리원 평가 데이터를 활용하여 평가지표 체계의 구조적 타당성을 검증하고자 하였다. 구체적으로 탐색적 요인 분석(exploratory factor analysis, EFA), 전문가 워크숍, 확인적 요인 분석(confirmatory factor analysis, CFA)을 순차적으로 적용하여 평가지표의 잠재 요인구조가 적절하게 구성되어 있는지를 확인하고, 산후조리원 서비스 질을 측정하는 도구로서 현행 평가체계가 타당한지를 검토함으로써 향후 평가제도 운영의 신뢰성을 높이기 위한 근거를 마련하고자 하였다.

대상 및 방법

1. 연구 설계

이 연구는 산후조리원 평가자료를 활용한 2차 자료 분석 연구이다. 산후조리원 평가체계의 구조적 타당성을 검증하기 위해 EFA와 CFA를 순차적으로 실시하였다. EFA를 통해 평가지표의 잠재 요인 구조를 탐색하고, 전문가 워크숍을 거쳐 지표를 정제한 후, CFA를 통해 6개 대영역으로 구성된 요인구조의 적합성을 검증하였다.

구체적인 분석 절차는 다음 세 단계로 구성된다. 1단계에서는 2019-2023년 누적 평가 점수를 활용하여 EFA를 수행하고, 개별 평가항목 수준에서 평가지표의 잠재 요인 구조와 항목별 적합도를 점검하였다. 2단계에서는 EFA 결과를 참고 자료로 활용하여 연구진, 컨설턴트, 한국산후조리원협회가 참여하는 전문가 워크숍을 실시하였으며, 개별 지표의 유지·삭제·통합과 필수·정규·시범 분류 조정을 합의 방식으로 결정하였다. 3단계에서는 정제된 최종 지표체계에 따라 산출된 29개 소영역 수준 집계점수를 관측변수로 하여, 2019-2025년 산후조리원 단위 평가자료에 CFA를 적용하고 6요인(6-factor) 측정모형의 적합도와 요인부하량을 검증하였다.

2. 자료

이 연구에서 활용한 원자료는 보건복지부와 육아정책연구소가 2019년부터 실시한 산후조리원 컨설팅 사업을 통해 조사된 산후조리원 시범 평가 점수이다. 이 연구의 EFA와 CFA는 동일 사업에서 축적된 평가자료를 활용하되, 분석 목적에 따라 수집 기간과 분석 단위를 달리하여 구성하였다. EFA 자료는 컨설팅 시점별 평가 점수를 독립 관측치로 한 305개 사례로 구성되며, CFA 자료는 산후조리원을 분석 단위로 한 355개소의 평가 자료로 구성된다.

EFA에는 2019년부터 2023년까지 수집된 305개 연도별 평가 점수를 활용하였다. 심층컨설팅의 사전·사후 점수와 일일방문 컨설팅 점수를 독립 관측치로 처리하였으며, 결측 비율이 높은 자료는 분석에서 제외하였다. CFA에는 2019년부터 2025년까지 수집된 355개소 산후조리원의 평가 자료를 활용하였으며, 연도별 분포는 2019년 60개소, 2020년 55개소, 2021년 78개소, 2022년 74개소, 2023년 38개소, 2024년 38개소, 2025년 12개소이다. 2023년 개편 시 삭제된 6개 지표는 분석 대상에서 제외하여 최종 개편안과의 정합성을 유지하였다.

이 연구에서 활용한 자료는 보건복지부가 위탁하여 수행한 산후조리원 평가사업에서 산출된 기관 단위 평가점수로, 개인을 식별할 수 있는 정보를 포함하지 않으므로 「생명윤리 및 안전에 관한 법률 시행규칙」 제2조제2항제1호에 따라 기관생명윤리위원회 심의 대상에 해당하지 않는다.

3. 측정 도구

이 연구의 EFA에 사용된 측정도구는 2018년 산후조리원 시범평가 사업에서 도출된 평가지표 체계(Lee et al., 2018)이다. 동 지표는 Jung 등(2016)이 개발한 표준 산후조리원 평가지표를 토대로 시범평가 결과와 현장 의견을 반영하여 정련된 것으로, 6개 대영역, 15개 중영역, 30개 소영역, 총 98개 평가항목으로 구성된다. 6개 대영역은 인력의 적정성과 전문성, 시설의 적정성과 안전성, 운영과 질 관리, 감염예방관리, 산모 돌봄서비스 및 부모교육, 신생아 돌봄서비스로 구분된다. 항목은 평가 비중에 따라 필수지표 40개, 정규지표 55개, 시범지표 3개로 분류되며, 각 항목의 점수는 판정기준에 따라 ‘상(10점)-중(5점)-하(0점)’ 또는 ‘유(10점)-무(0점)’로 산출된다(Table 1). 각 항목은 Donabedian (1988)의 SPO 모형에 따라 구조(Structure), 과정(Process), 결과(Outcome)로 구분되며, 평가 방법은 문서 검토와 추적 조사로 이루어진다.

Table 1.

Structure of the 2018 postpartum care center evaluation indicator system

Evaluation domain	Middle-level domains (n)	No. of subdomains	No. of items	Mandatory	Standard	Pilot
I. Adequacy and professionalism of personnel	Personnel adequacy, personnel professionalism (2)	4	10	3	7	-
II. Adequacy and safety of facilities	Facility adequacy, facility safety (2)	4	15	6	9	-
III. Operation and customer management	Operational management, quality management, organizational management (3)	6	21	5	13	3
IV. Infection prevention and control	Infection prevention, infection control (2)	8	25	10	15	-
V. Maternal care services and parent education	Maternal health assessment, mother-infant attachment, parent education (3)	3	11	9	2	-
VI. Newborn care services	Newborn identification, newborn health assessment, newborn care (3)	5	16	7	9	-
Total (6 domains/15 middle-level domains)		30	98	40	55	3

CFA는 2018년 지표 체계가 후속 전문가 워크숍을 통해 정련된 최종 83개 항목, 6개 대영역, 14개 중영역, 29개 소영역 체계를 기반으로 수행하였다. CFA에서는 83개 개별 평가항목을 직접 관측변수로 투입하지 않고, 동일 소영역에 속한 개별 항목 점수를 합산하여 산출한 29개 소영역 점수를 관측변수로 사용하였다. 이는 동일한 개념을 측정하는 문항들을 이론적 근거에 따라 집계하는 문항묶음(item parceling) 접근에 해당한다. 소영역은 지표 개발 단계에서부터 「모자보건법」, 산후조리원 시설기준, 감염관리 및 안전관리 지침 등 관련 법령과 전문지침을 토대로 체계적으로 구성된 하위 평가 단위이며, 전문가 검토를 통해 내용타당성을 확보한 개념적 구성 요소이다. 또한 이 연구의 표본 수가 355개인 점을 고려할 때, 83개 개별 항목을 모두 관측변수로 투입할 경우 추정해야 할 모수가 과도하게 증가하여 모형의 안정성과 추정 효율성이 저하될 가능성이 있다. 이에 따라 이 연구에서는 이론적 타당성과 통계적 안정성을 함께 고려하여 소영역 점수를 각 대영역을 측정하는 관측변수로 활용하였다.

4. 분석 절차

EFA를 위한 자료의 적합성은 KMO 표본 적합도 지수(Kaiser-Meyer-Olkin measure of sampling adequacy)와 Bartlett의 구형성 검정을 통해 확인하였다. KMO는 전체 자료가 요인분석에 적합한지를 나타내는 지표이며, measure of sampling adequacy (MSA)는 개별 항목 수준의 표본 적합도를 의미한다. 요인 추출 방법으로는 주성분 분석(principal com-ponent analysis)을 적용하였으며, 평가 영역 간 상관관계가 높을 것으로 예상되어 요인 간 상관을 허용하는 Oblimin 사각회전 방식을 사용하였다. 요인 수는 고유치(eigenvalue) 1 이상 기준과 스크리 도표(scree plot)를 함께 고려하여 결정하였으며, 요인부하량 기준은 0.40으로 설정하였다.

EFA 결과는 단독으로 지표 체계를 결정하는 근거로 사용되지 않았다. 이 평가체계가 통계적 차원이 아닌 모자보건법령과 감염·안전 관련 전문 지침에 기반하여 구성된 점을 고려하여, EFA 결과는 후속 전문가 워크숍의 참고 자료로 활용하였다. 워크숍에는 연구진, 2019년부터 산후조리원 컨설팅 사업에 참여해 온 컨설턴트, 한국산후조리원협회 관계자가 참여하였다. 한국산후조리원협회는 사전에 회원 산후조리원으로부터 의견을 수렴하였으며, 해당 의견은 워크숍 논의 자료로 활용되었다. 워크숍에서는 2023년 기준 98개 지표에 대해 각 주체가 의견을 발표한 후 토론을 통해 개선 방향을 합의하였으며, 개별 지표의 삭제 여부와 필수·정규·시범 분류 변경은 참석자 전원의 동의가 있을 때에만 확정하고, 합의가 이루어지지 않은 경우에는 기존 분류를 유지하였다. 이 절차를 통해 정제된 지표체계가 후속 CFA 측정모형으로 사용되었다.

EFA와 CFA는 일반적으로 독립된 표본에서 수행하는 것이 원칙이나(Brown, 2015), 이 연구의 자료는 산후조리원 컨설팅 사업을 통해 누적된 2차 자료라는 특성상 표본을 무작위 분할하여 독립적으로 분석하기에는 사례 수가 충분하지 않았다. 다만 이 연구의 두 분석은 다음 세 가지 측면에서 단순한 동일 표본 내 순환 검증과는 구분되는 절차적 독립성을 갖는다. 첫째, EFA에는 컨설팅 시점별 평가 점수가 독립 관측치로 사용된 반면 CFA에는 산후조리원이 분석 단위로 사용되어, 두 분석의 분석 단위가 상이하다. 둘째, EFA 자료(2019-2023년)와 CFA 자료(2019-2025년)의 수집 기간이 부분적으로만 중첩되며, 2024-2025년에 새로 수집된 50개소 자료는 CFA에만 포함되었다. 셋째, EFA 결과가 CFA 모형에 직접 투입되지 않고 그 사이에 전문가 워크숍을 통한 지표 정련 단계가 개입하여, 9개 항목이 삭제되고 26개 필수항목이 정규로 전환되는 등 측정모형이 상당 부분 재구성되었다. 그러나 동일 시설이 두 분석에 일부 중복 포함되었을 가능성은 남으며, 이는 결과 해석의 한계로 고찰에서 다시 논의한다.

EFA 결과와 전문가 워크숍을 통해 정제된 최종 지표체계의 6요인 구조에 대한 구조적 타당성을 검증하기 위해 CFA를 실시하였다. CFA에서는 6개의 대영역을 잠재변수로 설정하고, 각 대영역에 대응하는 29개 소영역 수준 집계점수를 관측변수로 포함하는 요인모형을 설계하였다. 개별 평가항목은 판정기준에 따라 ‘상-중-하’ 또는 ‘유-무’ 방식으로 점수화되어 순서형 또는 이분형 자료의 성격을 갖지만, 이 연구의 CFA에 사용된 관측변수는 개별 항목이 아니라 동일 소영역에 속한 항목 점수를 합산한 집계점수이다. 이러한 소영역 수준 집계점수는 개별 항목보다 가능한 점수 범위가 확대되고 연속형 변수에 근사하는 합성점수로 해석될 수 있으므로, 이 연구에서는 이를 연속형 관측변수로 간주하여 최대우도법(maximum likelihood, ML)을 적용하였다(Kishton & Widaman, 1994; Little et al., 2002; Matsunaga, 2008). 다만 일부 소영역은 구성 항목 수가 제한적이고 점수 분포가 비정규적일 가능성이 있으므로, 이러한 점은 연구의 한계에서 논의하였다. 분석은 Mplus 8.8 프로그램을 사용하였으며, 모형 적합도는 χ², comparative fit index (CFI), Tucker-Lewis index (TLI), root mean square error of approximation (RMSEA), standardized root mean square residual (SRMR)을 기준으로 평가하였다. 적합도 수용 기준은 CFI와 TLI는 .90 이상, RMSEA와 SRMR은 0.08 이하로 설정하였다(Hu & Bentler, 1999). 요인부하량은 표준화 계수(STDYX)를 기준으로 해석하였으며, 0.50 이상을 수용 가능한 수준으로 판단하였다.

결 과

1. 탐색적 요인 분석

2019년부터 2023년까지의 평가 점수 305개 사례를 활용하여 EFA를 실시하였다. 자료의 적합성을 검토한 결과, KMO 값은 0.945, Bartlett의 구형성 검정 결과도 통계적으로 유의하여(p<0.001) 요인분석에 적합한 것으로 확인되었다. 개별 항목 단위의 표본 적합도(MSA) 검토에서는 ‘산후조리원 입구 및 신생아실에 손 씻기 시설을 갖추고 있다(3.1.1)’, ‘산후조리업자는 책임 보험에 가입되어 있다(5.1.2)’, ‘산후조리업자는 산후조리원 운영에 대한 철학이 있다(5.5.1)’의 세 항목이 0.50 미만으로 나타났다. 이 중 책임보험 가입 항목은 모자보건법상 미준수 시 시정명령 및 과태료 부과 대상에 해당하는 사전 충족 요건이라는 점에서, 평가지표가 아닌 인증 신청 전 전제 조건으로 분류하는 것이 타당하다고 판단되어 후속 검토에서 제외되었다.

요인 수 결정에서는 고유치 1 이상 기준으로는 17개 요인이 추출되었으나, 스크리 도표에서 세 번째 요인 이후 고유값 증가 폭이 둔화되었고, 17요인 모형에서는 요인부하량 .30 미만 항목이 다수 산출되어 해석 가능성이 낮았다. 스크리 도표와 고유치 기준의 절충점으로 6요인이 가장 해석 가능한 구조를 제공하였으며, 이는 이론적 분류(6대영역)와도 부합하였다. 다만 EFA는 구조 탐색의 보조적 역할로 활용하였으며, 최종 구조는 전문가 합의를 통해 결정하였다. 패턴행렬에서 요인부하량 0.40 이상 항목을 중심으로 살펴본 결과, 요인 1은 인사관리 규정, 시설 및 환경안전관리 규정, 소방안전관리 규정, 손 위생 규정, 감염병 발생 시 관리 지침, 신생아 식별 규정 등 인력·시설·운영·감염예방·신생아 돌봄 영역의 ‘규정 마련’ 관련 항목이 광범위하게 묶여 영역을 가로지르는 구조-기반 군집을 형성하였다.

요인 2는 모아애착 계획, 모자동실 및 모유수유 촉진 활동, 부모교육 계획과 세부 교육 항목, 영아돌연사 예방 교육 등 산모 돌봄서비스 및 부모교육 영역의 항목으로, 요인 3은 전기·가스·급수설비 안전관리, 실내공기질 관리, 화재예방 점검 등 시설의 물리적 안전 관련 항목으로, 요인 4는 근무교대 시 정보공유, 건강기록부 작성, 산모·신생아 건강상태 평가 및 기록 등 돌봄 과정의 기록·공유 항목으로, 요인 5는 손 씻기 시설, 요람 간 간격, 모유·분유 보관 및 수유 준비 등 신생아 돌봄 환경의 물리적 조건 항목으로, 요인 6은 조리장 환경위생, 식재료 관리, 냉장·냉동고 관리, 조리장 직원 위생 관리 등 급식 위생 관련 항목으로 구성되었다.

요인부하량 0.40 미만으로 어떤 요인에도 안정적으로 적재되지 않은 항목은 인력의 적정성과 전문성 영역의 법적 인력기준 준수, 직원 채용 절차, 인사정보 관리, 직무교육 시행, 산후조리업자 교육 이수, 시설의 적정성과 안전성 영역의 사전관찰실 설치, 외부 관찰 가능성, 소방 교육·훈련, 산모실 응급 연락 체계, 운영 및 고객관리 영역의 서비스·요금 게시, 입·퇴실 교육 및 절차, 방문객 관리, 만족도 평가, 불만·고충사항 처리, 감염 예방 관리 영역의 손 위생 수행 및 교육, 개인보호구 착용, 세탁물 관리, 사용 기구 세척·소독, 직원 건강·감염 노출 대처, 산모 돌봄서비스 및 부모교육 영역의 산후우울증 평가·기록, 신생아 돌봄서비스 영역의 신생아 식별·전달 확인, 안전 수유, 안전관리 활동, 응급상황 대처 등이었다. 이상의 EFA 결과는 후속 전문가 워크숍에서 지표 정련의 참고 자료로 활용되었으며, 구체적인 반영 내용은 다음 절에 제시하였다.

다만 이 평가체계는 통계적 기준만으로 결정되는 도구가 아니라 모자보건법령, 감염·안전 관련 전문지침, 현장 적용 가능성을 함께 반영해야 하므로, EFA 결과는 단독 결정 근거가 아닌 후속 전문가 워크숍의 참고 자료로 활용하였으며, 지표의 유지·삭제·통합과 필수·정규·시범 분류는 워크숍에서의 합의를 통해 최종 확정되었다.

2. 지표 개편 결과

EFA에서 낮은 부하량을 보인 항목들을 중심으로 전문가 워크숍에서 다음과 같은 논의가 이루어졌다. 2019년부터 2023년까지의 지표 변천을 살펴보면, 총 평가항목 수는 2019-2022년 98개로 동일하게 유지되다가 2023년 92개로 축소되었다. 대영역은 6개로 일관되게 유지되었으며, 중영역은 2019-2022년 15개에서 2023년 14개로, 소영역은 30개로 변동 없이 유지되었다. 필수지표는 매년 40개로 동일하였으나, 정규지표는 2019년 52개에서 2020-2021년 55개로 증가한 후 2022년 53개, 2023년 51개로 감소하였고, 시범지표는 2019년 6개에서 2023년 1개까지 점진적으로 축소되었다. 이 시기의 변경은 손 씻기 시설 설치 기준 강화, 소방안전관리 점검표 구체화, 개인정보보호 관련 동의서 확보, 손 소독제 유효 기간 및 식약처 등록 여부 확인, 신생아 식별을 위한 인식표 기준 상세화 등 개별 항목의 운영 기준을 정교화하는 방향으로 이루어졌으며, 지표 체계 자체의 구조적 개편은 제한적이었다.

이후 EFA 결과와 전문가 워크숍 논의를 종합하여, 지표 간 중복성, 평가 기준의 명확성, 현장 적용 가능성, 법령 및 전문지침과의 정합성을 중심으로 지표 정련 방향을 검토하였다. 그 결과, 중복되거나 별도 평가의 실효성이 낮은 항목은 삭제·통합하고, 인증 획득 가능성을 과도하게 제약하거나 시설 간 변별력이 낮은 일부 필수지표는 정규지표로 재분류하는 방향으로 개편하였다.

주요 개편 내용은 다음과 같다. 시설 안전성 영역에서는 전기설비 및 가스설비 안전관리 항목이 산후조리원 안전 점검표와의 중복을 이유로 삭제되었고, 급수설비 항목은 정수기 관리로 수정되었다. 운영 및 고객관리 영역에서는 모자보건법상 사전 충족 요건에 해당하는 책임보험 가입 항목, 다른 운영 항목과 중복되는 문서관리 규정 및 건강기록부 작성, 별도 평가의 실효성이 낮은 방문객 감염관리 활동, 만족도 평가와 중첩되는 불만·고충사항 처리 항목이 삭제되었다. 운영 철학 항목은 평가 기준의 구체성을 높이기 위해 ‘리더십’으로 명칭이 변경되었다. 감염예방관리 영역에서는 조리장 직원 개인위생 항목이 종사자 관리 영역과의 중복으로 삭제되었으며, 사용한 기구·물품의 세척·소독 기준은 개별 목욕대야 사용을 원칙으로 하되 신생아 교체 시 중간 수준 이상의 소독을 수행하면 동등한 수준으로 평가하는 방식으로 조정되었다. 산모 돌봄서비스 및 부모교육 영역에서는 별도 항목이었던 아버지의 산후 교육 및 신생아 돌봄 교육 참여가 신생아 돌봄 방법 교육 항목의 가점 요소로 통합되었다. 신생아 돌봄서비스 영역에서는 신생아 인식표 기준이 발찌·팔찌 중 2개 이상을 사용하는 경우에만 ‘상’으로 평가되도록 강화되었다.

지표 분류 측면에서는 기존 필수지표 26개가 정규지표로 전환되었다. 이는 평가결과의 변별력을 유지하면서도 인증 획득 가능성을 과도하게 제약하지 않기 위한 조정으로, 모아애착 계획, 모자동실·모유수유 촉진 활동, 부모교육 세부 항목, 손 위생 관련 다수 항목, 종사자 안전 및 감염노출 대처, 신생아 안전관리 규정 등이 정규로 재분류되었다. 평가 등급 기준은 모든 비율 기준을 ‘80% 이상(상), 60% 이상-80% 미만(중), 60% 미만(하)’으로 통일하여 평가 일관성을 확보하였다. 또한 보건소 행정처분과의 정합성을 위해, 최근 1년 이내 행정처분을 받은 산후조리원은 인증 부여 대상에서 제외하되 1년 경과 후 개선이 확인되면 인증이 가능하도록 하는 신청 자격 요건이 새롭게 마련되었다.

최종적으로 평가지표는 83개 항목(대영역 6개, 중영역 14개, 소영역 29개)으로 조정되었다. 최종 개편된 평가지표의 구체적 구성은 Supplementary Table 1에 제시하였다. 이 연구의 CFA 는 최종 개편안에 따라 산출된 29개 소영역 수준 집계점수를 관측변수로 사용하여 수행되었다.

3. 확인적 요인 분석

1) 모형 적합도

CFA 모형의 적합도를 평가하기 위해 χ², CFI, TLI, RMSEA, SRMR을 확인하였다. χ² 값은 표본 크기의 영향을 받을 수 있으므로, CFI, TLI, RMSEA, SRMR을 함께 고려하여 모형 적합도를 종합적으로 판단하였다. 분석 결과, 제안된 6요인 모형은 전반적으로 수용 가능한 적합도를 보였다(Table 2). CFI와 TLI는 각각 0.922와 0.912로 권장 기준인 0.90 이상을 충족하였다. 또한 RMSEA와 SRMR은 각각 0.073과 0.051로 수용 가능한 수준인 0.08 이하로 나타났다.

Table 2.

Confirmatory factor analysis model fit indices

Model	χ²	df	CFI	TLI	RMSEA	SRMR
Six-factor model	1029.115^***	362	0.922	0.912	0.073	0.051

df, degrees of freedom; CFI, comparative fit index; TLI, Tucker-Lewis index; RMSEA, root mean square error of approximation; SRMR, standardized root mean square residual.

^*** p<0.001

2) 요인 부하량

각 잠재 요인에 대한 29개 소영역 수준 관측변수의 표준화 요인부하량을 확인한 결과(Table 3), 전체 29개 관측변수 중 26개가 0.50 이상의 요인부하량을 보였으며, 0.50 미만의 요인부하량을 보인 관측변수는 A11 (β=0.230), B31 (β=0.321), C54 (β=0.317)의 3개였다. Table 3에 제시된 29개 소영역 수준 관측변수의 요인부하량은 모두 통계적으로 유의하였다.

Table 3.

Standardized factor loadings of 29 subdomain-level observed variables from confirmatory factor analysis

Factor (domain)		Subdomain-level observed variable	β	SE	t	p-value
P1. I. Adequacy and professionalism of personnel	A11	Personnel adequacy	0.230	0.052	4.395	<0.001
	A21	Staff recruitment and retention	0.869	0.016	53.768	<0.001
	A22	Staff education and development	0.610	0.035	17.300	<0.001
	A23	Communication among staff	0.857	0.017	51.479	<0.001
P2. II. Adequacy and safety of facilities	B31	Facility adequacy	0.321	0.049	6.521	<0.001
	B41	Water and indoor air quality management	0.776	0.023	33.197	<0.001
	B42	Fire safety management	0.778	0.023	33.908	<0.001
	B43	Fall prevention management	0.844	0.017	50.369	<0.001
P3. III. Operation and customer management	C51	Admission and discharge management	0.883	0.014	63.371	<0.001
	C52	Referral and transfer to medical institutions	0.837	0.018	46.421	<0.001
	C53	Visitor management	0.889	0.013	66.498	<0.001
	C54	Leadership	0.317	0.101	3.144	0.002
	C61	Customer management	0.606	0.036	16.965	<0.001
P4. IV. Infection prevention and control	D71	Hand hygiene	0.809	0.020	41.460	<0.001
	D72	Use of personal protective equipment	0.891	0.012	73.889	<0.001
	D73	Laundry management	0.882	0.013	67.739	<0.001
	D74	Disinfection and management of supplies	0.854	0.016	55.061	<0.001
	D75	Environmental management	0.881	0.013	67.461	<0.001
	D76	Food service management	0.720	0.027	26.817	<0.001
	D77	Staff management	0.818	0.019	43.659	<0.001
	D81	Infection control	0.855	0.015	55.255	<0.001
P5. V. Maternal care services and parent education	E91	Maternal health assessment	0.758	0.028	26.732	<0.001
	E101	Rooming-in and breastfeeding	0.669	0.034	19.403	<0.001
	E111	Parent education	0.841	0.023	36.199	<0.001
P6. VI. Newborn care services	F121	Newborn identification	0.800	0.021	37.530	<0.001
	F131	Newborn health assessment	0.591	0.037	15.972	<0.001
	F141	Hygiene management	0.873	0.015	57.245	<0.001
	F142	Newborn feeding	0.772	0.024	32.481	<0.001
	F143	Safety management	0.821	0.019	42.341	<0.001

β, standardized factor loading (STDYX); SE, standard error.

구체적으로, 인력의 적정성과 전문성(P1) 영역에서는 A21 (β=0.869), A22 (β=0.610), A23 (β=0.857)이 0.50 이상의 요인부하량을 보였으며, A11 (β=0.230)은 상대적으로 낮은 수준으로 나타났다. 시설의 적정성과 안전성 (P2) 영역에서는 B41 (β=0.776), B42 (β=0.778), B43 (β=0.844)이 0.50 이상의 요인부하량을 보였으며, B31 (β=0.321)은 낮은 수준으로 나타났다. 운영 및 고객관리 (P3) 영역에서는 C51 (β=0.883), C52 (β=0.837), C53 (β=0.889), C61 (β=0.606)이 0.50 이상의 요인부하량을 보였으나, C54 (β=0.317)는 낮은 수준으로 나타났다. 감염예방관리(P4) 영역의 모든 소영역 수준 관측변수는 0.720-0.891의 요인부하량을 보였고, 산모 돌봄서비스 및 부모교육(P5) 영역은 0.669-0.841, 신생아 돌봄서비스(P6) 영역은 0.591-0.873의 요인부하량을 보였다.

종합하면, 6요인 모형의 전반적 적합도는 수용 가능한 수준이었으며, 대부분의 소영역 수준 관측변수가 해당 잠재요인을 적절히 설명하는 것으로 확인되었다. 다만 A11, B31, C54의 3개 관측변수에서 요인부하량이 0.50 미만으로 나타나, 향후 지표 개정 시 해당 소영역의 구성과 영역 귀속성을 추가적으로 검토할 필요가 있다.

3) 요인 간 상관관계

잠재변수 간 상관관계는 Table 4에 제시하였다. 모든 대영역 간 상관관계는 통계적으로 유의하였으며(p<0.001), 상관계수는 0.832-0.976의 범위로 전반적으로 높은 수준을 보였다. 특히 시설의 적정성과 안전성(P2)과 운영 및 고객관리(P3) 간 상관은 0.976으로 가장 높았으며, 운영 및 고객관리(P3)와 산모 돌봄서비스 및 부모교육(P5) 간 상관은 0.963, 인력의 적정성과 전문성(P1)과 시설의 적정성과 안전성(P2) 간 상관은 0.962로 매우 높은 수준을 나타냈다.

Table 4.

Interfactor correlations among 6 latent variables

Variable	P1	P2	P3	P4	P5	P6
P1. I. Staffing adequacy and professionalism	1
P2. II. Facility adequacy and safety	0.962^***	1
P3. III. Operations and client management	0.948^***	0.976^***	1
P4. IV. Infection prevention and control	0.940^***	0.844^***	0.916^***	1
P5. V. Maternal care services and parent education	0.938^***	0.844^***	0.963^***	0.844^***	1
P6. VI. Neonatal care services	0.883^***	0.832^***	0.832^***	0.832^***	0.916^***	1

^*** p<0.001.

고 찰

이 연구는 2019년부터 2025년까지 누적된 산후조리원 평가자료를 활용하여, 6개 대영역으로 구성된 평가지표 체계의 구조적 타당성을 EFA와 CFA를 통해 실증적으로 검증하였다. 분석 결과, 6요인 측정모형은 권장 기준을 충족하는 적합도를 보여 평가체계가 표방하는 영역 분류가 자료 차원에서도 전반적으로 지지되는 것으로 확인되었다. 이는 정책적·전문적 합의에 기반하여 구성된 산후조리원 평가지표가 단순한 행정적 분류체계에 머무르지 않고, 산후조리 서비스의 질을 측정하기 위한 구조적 타당성의 근거를 일정 수준 확보하고 있음을 시사한다.

한편 이 연구의 분석 절차는 통계적 결과만으로 지표 체계를 결정하지 않았다는 점에서 의의가 있다. EFA 결과 일부 항목이 6대영역 분류와 다른 양상으로 군집되거나 어떤 요인에도 안정적으로 적재되지 않았으나, 이 평가체계는 모자보건법령과 감염·안전 관련 전문 지침에 기반하여 구성된 도구이므로 통계적 차원만으로 항목의 유지·삭제를 판단하기 어려웠다. 이에 이 연구는 EFA 결과를 전문가 워크숍의 보완 자료로 활용하여 지표를 정련하고, 정련된 최종 지표체계에 CFA를 적용하는 방식으로 절차를 설계하였다. 이러한 EFA, 전문가 합의, CFA를 순차적으로 결합한 절차는 정책 도구의 타당화 과정에서 통계적 근거와 전문적 판단을 통합하는 방안의 한 사례를 제시하며, 향후 유사한 보건서비스 평가도구 타당화 연구의 방법론적 참고 사례로 기능할 수 있다.

이 연구에서 가장 주목할 만한 결과는 6개 잠재요인 간 상관계수가 0.832-0.976 범위로 일관되게 높게 나타났다는 점이다. 일반적으로 요인 간 상관이 0.85를 상회할 경우 요인들이 경험적으로 충분히 구분되지 않을 가능성이 제기되며(Brown, 2015), 변별타당도 측면에서 신중한 검토가 요구된다. 그러나 이 연구의 맥락에서 이러한 결과는 단순한 변별타당도 부족으로 해석되기보다 산후조리 서비스의 통합적 성격을 반영한 것으로 이해될 필요가 있다. 산후조리원은 인력·시설·운영·감염예방·산모돌봄·신생아돌봄이 동일한 공간과 인력에 의해 동시에 제공되는 서비스 환경이며, 한 영역의 질적 수준이 다른 영역과 분리되어 작동하기 어렵다. 예컨대 인력의 전문성은 감염예방 수행도와 산모·신생아 돌봄의 질에 동시에 영향을 미치고, 시설의 안전관리는 감염예방 및 신생아 안전관리와 구조적으로 연동된다. 이러한 점에서 높은 요인 간 상관은 산후조리원 서비스 질이라는 상위 구성개념 아래 6개 대영역이 밀접하게 수렴할 가능성을 시사한다. 향후 연구에서는 위계적 요인모형 또는 양측위계모형(bifactor model)을 적용하여, 산후조리원 평가지표가 6개 하위 영역과 상위 일반요인으로 구성될 가능성을 추가적으로 검토할 필요가 있다(Reise, 2012; Rodriguez et al., 2016).

소영역 수준 관측변수의 요인부하량을 살펴보면, 29개 관측변수 중 26개가 0.50 이상의 표준화 요인부하량을 보여 전반적으로 각 대영역에 수렴하는 경향을 보였다. 다만 인력의 적정성과 전문성(P1) 영역의 인력 적정성(A11), 시설의 적정성과 안전성(P2) 영역의 시설 적정성(B31), 운영 및 고객관리(P3) 영역의 리더십(C54)은 0.50 미만의 요인부하량을 보여, 해당 소영역이 대응하는 잠재 요인을 설명하는 정도가 상대적으로 제한적일 수 있음을 시사한다. 특히 모든 요인부하량이 통계적으로 유의하였더라도, 표본 수가 일정 수준 확보된 자료에서는 작은 효과도 유의하게 나타날 수 있으므로, 구조적 타당성은 통계적 유의성만으로 판단하기보다 표준화 요인부하량의 크기, 모형 적합도, 요인 간 상관관계를 함께 고려하여 해석할 필요가 있다.

인력 적정성(A11), 시설 적정성(B31), 리더십(C54)의 낮은 요인부하량은 두 가지 가능성으로 해석될 수 있다. 첫째, 이들 소영역은 산후조리원 평가에서 기본적인 구조적 요건 또는 운영 기반에 해당하는 성격이 강하므로, 동일 대영역 내 다른 소영역들과 비교할 때 시설 간 변량이나 대영역 잠재요인과의 공변 정도가 제한적일 수 있다. 둘째, 인력 적정성, 시설 적정성, 리더십은 각각 특정 대영역에 포함되어 있으나, 실제 산후조리원 운영에서는 개별 영역에만 국한되기보다 서비스 질 전반의 기반 조건으로 기능할 가능성이 있다. 따라서 특정 잠재 요인의 고유한 지표로서의 설명력이 상대적으로 낮게 나타났을 수 있으며, 향후 평가지표 개정 시에는 해당 소영역의 세부 구성 항목, 점수 분포, 영역 귀속성을 추가적으로 검토할 필요가 있다.

이 연구의 한계는 다음과 같다. 첫째, 분석자료는 2019년부터 2025년까지 산후조리원 컨설팅 사업에 참여한 시설을 중심으로 수집되었기 때문에, 컨설팅에 참여하지 않은 시설의 평가결과까지 일반화하는 데에는 한계가 있다. 둘째, 평가점수는 평가자·컨설턴트의 평정에 기반하므로 평정자 간 일관성에 따른 오차가 점수에 반영될 수 있으며, 이 연구는 평정자 효과를 명시적으로 통제하지 못하였다. 셋째, 이 연구의 CFA는 최종 83개 평가항목을 기반으로 산출된 29개 소영역 수준 집계점수를 관측변수로 사용하였다. 이는 개별 항목의 자료 특성과 표본 규모를 고려한 분석 전략이었으나, 개별 항목 수준의 세부 변산성이나 다차원성을 충분히 반영하지 못할 수 있다. 따라서 향후 연구에서는 범주형 자료 특성을 반영한 추정법을 활용하여 개별 항목 수준의 측정모형을 추가적으로 검증할 필요가 있다. 넷째, 이 연구의 EFA와 CFA는 완전히 독립된 표본에서 수행되지 못하였다. 이 연구는 컨설팅 사업을 통해 축적된 제한된 2차 자료를 활용하였기 때문에 표본을 무작위로 분할하기 어려웠으며, 동일 산후조리원이 두 분석에 부분적으로 중복 포함되었을 가능성이 있다. 다만 EFA와 CFA의 분석 단위와 자료 수집 기간이 일부 상이하고, 두 분석 사이에 전문가 워크숍을 통한 지표 정련 단계가 포함되었다는 점에서 단순한 동일 표본 내 반복 검증과는 구분된다. 후속 연구에서는 독립 표본 또는 외부 자료를 활용한 교차 검증과 산모·신생아 건강 결과와의 관련성 검토를 통해 이 연구 결과의 일반화 가능성과 외적 타당도를 추가적으로 확인할 필요가 있다.

결 론

이 연구는 산후조리원 평가지표 체계의 구조적 타당성에 대한 실증적 근거를 제공하였다. 특히 현행 6개 대영역 구조가 평가자료에서도 전반적으로 지지된다는 점은 현행 평가체계의 기본 틀이 비교적 적절하게 설계되어 있음을 보여준다. 이러한 결과는 다음과 같은 정책적 함의를 제공한다. 첫째, 현행 6대 영역 기반의 평가 구조는 유지하되, 향후 지표 개정은 세부 항목의 정련을 중심으로 이루어질 필요가 있다. 둘째, 영역 간 높은 상호연관성을 고려할 때 평가결과는 영역별 점수의 단순 비교가 아니라 통합적 질 관리 관점에서 활용되어야 한다. 셋째, 변별력이 낮은 일부 항목은 인증 요건 또는 보완적 평가 요소로 재구조화하는 방안을 검토할 필요가 있다. 넷째, 이 연구에서 적용한 EFA-전문가 검토-CFA 절차는 향후 지표 개정 시 구조적 타당성을 주기적으로 점검하기 위한 표준적 검증 체계로 활용될 수 있다. 또한 이 연구는 축적된 자료를 기반으로 평가체계의 타당성을 검증한 기초 기준점(baseline)을 제시하였다는 점에서 의의를 갖는다. 이는 평가제도의 신뢰성과 수용성을 높이는 근거로 활용될 수 있으며, 향후 제도 개선 과정에서 일관성을 유지하는 데 기여할 것이다.