1) 분만취약지 지원사업의 형태

분만취약지 지원사업은 2011년 시작되었다. 사업은 분만 가능한 산부인과가 부재한 지역에 분만 인프라를 구축하고 산모와 신생아의 건강권을 보장하는 것을 목적으로 한다. 민간이 의료공급을 담당하는 것이 일반적인 한국 의료체계에서 필수의료로서 성격이 강한 분만서비스를 제공하는 산과 의료기관의 형평한 분포를 위한 재정적 인센티브를 제공하는 방식이다. 사업은 보건복지부 공공의료과에서 관할하며, 기초자치단체 단위로 사업 대상 지역을 지정, 분만 산부인과 · 외래 산부인과 · 순회진료 산부인과 3개 유형에 따라 의료기관을 공모 · 선정하여 지원한다.

분만 산부인과 지원사업은 24시간 분만이 가능한 운영 체계가 가능하도록 산부인과 전문의 2인, 소아청소년과 전문의 1인, 마취과 전문의 1인 및 간호인력, 임상병리사, 영양사 등 필수인력 기준과 구체적인 시설 기준을 충족해야 한다. 2025년 2월 기준 36개 지역이 지원을 받고 있으며, 기준이 높아 의료기관의 공모가 어렵고 사업에서 지원하는 운영비만으로 시설을 개선하는 데에 한계가 있다는 지적을 반영하여 차츰 기준이 완화되고 있다. 지원을 받는 의료기관은 산전관리와 고위험 산모에 대한 모니터링, 분만 후 1주 이내 및 4주 이내 상담을 시행해야 하며, 산모 건강관리 사업, 고위험 산모 발굴을 위한 보건 교육 및 사례관리, 취약계층(다문화 가정, 벽오지 임산부) 모성보호 지원도 포함된다.

외래 산부인과는 관내 분만 건수를 고려할 때 분만 산부인과의 운영이 불가능한 지역에서 산전 진찰 등 외래진료 기능을 유지하도록 지원하는 것을 목적으로 한다. 산부인과 전문의 1인 과 간호인력 2인이면 지원이 가능해 사업을 수행하기 비교적 용이한 측면이 있으나, 산부인과 전문의가 그만두는 경우 즉시 중단되는 사례가 생기곤 한다. 분만을 직접 수행하지 않기 때문에, 분만 산부인과와 연계협력체계 구축이 필수적 요소로 포함된다. 이에 따라 인근의 분만 의료기관과의 업무협약 체결, 사전에 정해둔 형식에 따른 산전검사결과 공유, 전문의 간 업무 협력 등을 지정하고 있으나 사업기관이 이를 구체적으로 어떻게 수행하고 있는지에 대한 정보는 확인되지 않는다. 사업성과지표로 지역 내 수요대비 산전 진찰 횟수, 외래 진료 횟수 등이 활용되며, 2025년 2월 기준 전국 14개 지역에서 운영되고 있다.

순회 산부인과는 산부인과 의료기관이 없는 지역으로 배후도시 거점 산부인과에서 의료진 파견 또는 진료차량을 통해 월 4–5일 정도 방문진료를 제공하는 사업이다. 순회 진료에서는 포괄적 모성건강 서비스를 제공하고 공공보건의료사업 연계를 수행하도록 권고하고 있지만, 진단검사와 상담을 제공할 뿐 치료나 처방은 하기 어렵다. 권고된 바와 같은 모성 건강에 대한 포괄적 지원이나 분만 의료 연계가 실제로 수행되는지 확인이 어렵다. 이에 따라 기존 평가에서도 순회 산부인과의 유효성에 대한 의문이 제기되어 왔다(Hwang, 2021a; Kim et al., 2014). 2025년 현재 충북 단양군(충주의료원), 경북 봉화군 · 영양군(안동의료원), 경북 울릉군(포항의료원-울릉의료원), 경남 함양군 · 산청군(인구보건복지협회 경남지회) 등 3개 의료기관에서 총 6개 지역으로 순회 산부인과 버스를 운영한다.

2) 분만취약지 지정과 한계

2004년 1,311개였던 분만 의료기관은 2023년 463개로 급감했으며, 전국 250개 시군구의 약 30% (72개)에서는 산부인과가 없거나 분만의료 제공이 이루어지지 않는다(Ministry of Health and Welfare, 2024). 사업 지원의 전제가 되는 분만취약지는 이처럼 산부인과 의료기관의 지리적 배치와 지역의 인구 현황을 토대로 지정한다. 사업 도입 시 분만취약지의 기준은 (1) 60분 내 분만 가능한 의료기관에 접근이 불가능한 인구비율 30% 이상(접근성 취약도)이거나 (2) 거주지에서 60분 내 접근 가능한 의료기관에서 분만의료 이용률이 30% 미만인 지역(의료이용 취약도)이었다. 2011년 당시 초기 사업에서는 52개 분만취약지 지역 중 의료기관의 재정적 유지를 고려해 관내 분만 건수가 최소 분만 건수 추정치인 250건 이상인 지역(52개 중 21개 지역)을 지원 대상 지역으로 설정했다. 이에 따라 시범사업을 시작한 3개의 지역은 충북 영동군의 영동병원, 전남 강진군의 강진의료원, 경북 예천군의 예천권 병원이었다.

2025년 기준 분만취약지는 총 108개 지역으로, 3개의 등급(A, B, C)으로 분류된다. 앞선 분만취약지기준(접근성 취약도, 의료이용 취약도) 두 항목을 모두 충족하는 지역은 A등급, 한 항목만 해당하는 경우는 B등급으로 분류하고, 이 기준에 부합하지 않더라도 분만에 필요한 최소 배경 인구 수에 미달하는 지역은 C등급 분만취약지로 분류된다. 인구추계에 따라 향후 C등급 분만취약지로 전환될 가능성이 있는 지역을 추정하면, 2023년 108개 지역(Fig. 1A)에서 2030년 138개 지역(Fig. 1B)으로 늘어날 것으로 보인다. 특히 서울과 세종을 제외한 광역시 · 특별시 내 ‘구’ 단위에서도 분만취약지 인구 기준을 충족하지 못하는 지역이 확인된다. 이러한 지역들은 상대적으로 의료 인프라가 갖춰져 있고, 인접 지역의 의료기관 접근성이 높다는 점에서 실제 분만취약지가 될 것으로 보기는 어렵지만 이는 현행 분만취약지 지정 기준이 시공간적 연결과 지리적 근접성을 고려하지 않고 단순히 최소 배경 인구 수에만 의존하고 있음을 보여준다.

Fig. 1.

Spatial and temporal distribution of maternity care underserved areas and projected changes. (A) Status of maternity care underserved areas in 2023. A total of 108 regions were designated as underserved, comprising 31 grade A areas, 22 grade B areas, and 55 grade C areas. (B) Projected status of maternity care underserved areas in 2030 based on background population estimates. Assuming there are no major changes in the establishment or closure of medical facilities, a total of 138 regions are projected to be underserved by 2030, consisting of 31 grade A, 22 grade B, and 85 grade C areas.

3) 분만취약지 지원사업의 운영 실태와 성과

2025년 2월 기준 사업은 전체 108개 분만취약지역 중 절반 수준인56개 지역에서만 시행되고 있다(Fig. 2). 사업의 더딘 사업 확대 속도나 일부에서 반납 사례가 발생하는 등, 사업은 참여 의료기관 확보에 난항을 겪고 있다(Korea Institute for Health and Social Affairs, 2024). 이는 정부가 직접 운영하는 공공의료기관을 설립하는 대신, 민간 의료기관을 중심으로 분만 인프라를 유지하는 방식을 택한 데 따른 구조적 한계를 보여준다. 이러한 방식은 해당 의료기관이 분만 진료를 의료 수익으로 재정적 지속가능성을 확보해야 하는 부담을 지게 한다. 특히 분만 건수가 적고 사회경제적 조건이 취약한 지역일수록 의료인력을 구하기 어려워 사업 참여가 가능한 기관을 찾기 힘든 상황이다. 운영지원금 역시 2011년 이후 현재까지 증액되지 않았다. 분만 산부인과의 경우 시설 · 장비비 10억 원(1,2차 년도에 걸쳐 지급)과, 인건비 지원을 위한 연 5억 원이 제공되지만 물가 상승과 지역 여건 변화에도 불구하고 지원 규모가 고정된 점은 사업 지속을 어렵게 만드는 또 다른 요인이다. 이 같은 확대의 실패와 사업 유지의 어려움 속에서 지정 기준은 점차 유연해졌다. 2015년 이후에는 가임기 여성 수나 분만 건수 외에도 지역 사정에 따라 분만취약지를 지정할 수 있도록 되었고, 인력이나 시설 요건도 완화되었다. 2020년에는 ‘잠재적 분만취약지’ 개념을 도입되어, 기존 기관이 운영을 중단할 경우 분만취약지가 될 가능성이 있는 지역에도 운영비 지원이 기능해졌다.

Fig. 2.

Regions participating in the Maternity Care Underserved Area Support Program (2011–2024).

그럼에도 불구하고 사업 성과는 제한적이다. 사업 대상 의료기관의 월 평균 분만 건수는 지난 13년간 6.5건, 연평균 약 78건으로, 산부인과 의료기관으로서 독자 운영이 가능한 수준으로 알려진 연간 200건에 한참 미치지 못한다(Table 1). 일부 지역에서는 관내분만율이 50% 이상 유지되는 지역도 일부 있지만, 대부분의 지역에서 관내분만율은 5% 미만에 머무르고 있으며 그나마도 감소 추세를 보이고 있다(Table 2). 실제로 분만취약지의 분만 건수 역시 계속해서 줄어들어 2023년 전체 분만 중 분만취약지에서 이루어진 분만은 2.2% (4,987건)에 불과했고, 이 중 분만취약지 지원사업이 시행 중인 지역에서의 분만은 1.1% (2,437건)에 그쳤다. 이는 사업이 지원하는 지역의 인구와 분만 건수가 전체 분만에서 차지하는 비율이 매우 작고, 이 사업을 통해 유지 · 확보된 지역 분만 인프라의 기여가 제한적임을 보여준다. 나아가 이 사업은 이미 활동 중인 산부인과 전문의의 의료취약지 근무에 대한 인센티브로 기능할 뿐, 산부인과 분만 전문의의 수급 문제에는 실질적 영향을 미치지 못한다는 점에서 분만 의료가 전반적으로 위축되는 현실을 개선하기 위한 정책이라고 보기 어렵다.

Table 1.

Average deliveries per facility in the facilities supported by the maternity care underserved area support program (2011–2023)

Table 2.

Local delivery rates in regions supported by the maternity care underserved area support program

1) 주산기 건강의 지역간 격차와 사업 효과

분만취약지 지원사업이 시작된 2011년 이후 수행된 연구에서 지역 간 분만의료 접근성 격차와 모성건강 격차의 개선을 확인하기 어려웠다. 지리적 접근성에서 산부인과까지 거리는 농어촌 지역 거주 여성에서 도시지역에 비해 멀었고, 30분 이내 분만응급의료시설 도달할 수 없는 비율은 면 거주자의 경우 55.3%로 도시 거주자의 12.8%에 비해 접근성에 차이가 있었다(Jung et al., 2022). 사업 대상 지역의 자간증 및 유산의 합병증이 일부 개선되기도 하였으나, 유산율(4.6% vs. 3.6%), 전 임신기간 중4회 미만의 불충분한 산전 진찰(7.2% vs. 4.4%), 임신 중 급성신우신염이나 산과출혈로 인한 수혈 등 지역에 따른 여전한 모성건강 격차가 보고되었다(Kwak et al., 2018). 모성사망비(2014–2018년)는 산모 · 태아 집중치료실 접근성이 낮은 10개 지역(예: 춘천, 전주, 제주 등)에서 다른 지역보다 유의하게 높았으며(14.3 vs. 9.5), 원주(25.9)의 모성사망비는 전국 평균의 2.8배였다(Lee et al., 2022; Shin et al., 2025). 영아사망률(2001–2021년)의 경우 1,000명 당 3.64명 정도로 서울을 기준으로 삼아 15개 광역시, 도 지역을 비교하면 제주도 1.15 (95% confidence interval [CI], 1.04–1.27), 대구 1.62 (95% CI, 1.54–1.71) 등 경기도를 제외한 14개 광역시도 모두가 서울보다 유의하게 높았고 주로 주산기 문제에 기인하였다(Woo & Kim, 2023). 이러한 연구 결과들은 분만취약지 지원사업이 시행된 이후에도 지역 간 분만의료 접근성 및 모성건강 격차가 여전히 해소되지 않았음을 보여준다.

2) 기존 연구의 사업 평가와 정책 제안

사업의 진행과 함께 사업 평가를 목적으로 정부가 발주한 주요 연구용역과제는 총 6건으로, 5건은 보건복지부가 1건은 농림축산식품부가 발주하였다. 기존 연구들이 분만취약지 지원사업에 대해 내린 평가와 정책 제안은 다음과 같다(Table 3, Supplementary material 1).

Table 3.

Summary of key findings and recommendations from previous evaluations of the Maternity Care Underserved Area Support Program

첫째, 선행연구들은 지속적인 지역 간 주산기 건강격차를 분만취약지 지원의 근거로 제시하였다. 비록 의료취약지 소재 의료기관의 자원이 부족하고 환자들의 신뢰가 낮더라도, 이러한 격차는 분만취약지의 산부인과 지원을 정당화하는 핵심 논거로 작용한다(Hwang et al., 2019; Hwang, 2021a; Kim et al., 2013; Na et al., 2012). 이러한 점은 이 정책의 한계를 인지하는 의료제공자와 임산부, 정부 모두에게 사업의 필요성을 부인하기 어렵게 만든다.

둘째, 분만취약지 지원사업은 소정의 성과를 올렸지만, 지속가능성에는 의문이 제기되어 왔다. 사업이 수행되는 지역에서 분만의료 접근성이 좋아졌다는 점, 해당지역 주민의 만족도가 대체로 높다는 점은 긍정적으로 평가된다. 그러나 참여의료기관 확보의 어려움, 의사 인력 부족, 불충분한 재정 지원은 사업의 지속가능성에 대한 한계로 지적되었다.

셋째, 분만을 목적으로 하는 병원 지원에는 한계가 명확하므로 권역단위 분만응급 의료전달체계 확립을 통한 통합적 접근 방식으로의 전환이 제안되고 있다. 체계 관점에서 바라보면 단지 산전진찰을 제공하는 것을 넘어 분만 전 후 예방과 관리, 고위험군 및 취약층에 대한 서비스가 모든 지역에서 보장되어야 한다. 이런 문제의식은 ‘고위험 산모 신생아 통합치료센터 지원사업(2014)’, ‘고위험 임산부 연계지원사업(2018)’, ‘분만취약지 산모 건강관리 지원사업(2019)’, ‘모자의료 진료협력 시범사업(2025)’ 등에 반영되어 있다.

이처럼 기존의 평가와 제안들은 분만취약지 지원사업의 성과와 개선 필요성을 드러냈다. 그러나 기존 사업의 구조와 정책 대상을 그대로 유지한다는 전제하에 이루어진 평가와 개선논의는 사업의 구조적 제약과 지속가능성에 대한 대안을 제시하지 못한다. 특히 빠른 인구구조 변화와 낮은 출산율을 고려할 때, 지리적 위치와 가임 여성 인구 규모에 기반한 현행 분만취약지 지정 방식은 잔여적 · 수직적 접근으로, 더 좋은 분만 경험과 환자중심 의료 같은 미래 비전을 기획할 엄두를 내지 못하게 만든다.

1) 사업성과 지표로 ‘관내분만율’의 실효성과 한계

보건복지부의 분만취약지 지원사업의 성과 평가 지표 중 사업의 최종 결과에 해당하는 지표로 지역 내 의료 제공률이 있다. 즉, 임신한 여성이 해당 지역 의료기관에서 산전 진찰 · 입원 · 분만 등 의료서비스를 이용하는 비율을 높이는 것이 사업의 최종 목표 중 하나라는 뜻이다. 지방자치단체의 사업평가에서는, 범위를 분만으로 좁혀 관내분만율을 사업의 유일한 성과지표로 삼는 경우가 대부분이다. 그러나 관내에 분만 의료기관이 존재하기만 하면 관내분만이 증가할 것이라는 사업의 암묵적 논리모형은 현재의 의료 이용 문화와 구조에 대한 이해 부족을 드러낸다. 레베스크의 보건의료접근성 개념틀은 의료접근성을 이용자와 공급자 측면에서 각각 다섯 단계로 구분한다. 환자가 적시에 적절한 의료를 이용하는 데에는 인지할 능력과 적절한 의료를 찾을 능력, 도달할 능력, 지불할 능력, 참여할 능력까지 다섯 가지 이상의 역량 집합이 필요하다(Levesque et al., 2013). 이처럼 임산부가 분만의료서비스를 찾아 이용하는 과정은 의료기관의 물리적 존재만으로 결정되지 않는다.

의료 이용과 제공이 매우 문화적인 현상이고, 임신과 출산에서 이런 문화적 가치 부여가 더욱 중요하다는 점도 중요하다. 임신 중 합병증이 동반된 고위험 임산부는 자진해서, 또 일차의료 의사의 조언에 따라 더 많은 진단과 치료 기술을 담보하는 더 큰 병원을 찾게 된다. 정상분만이 예상되는 저위험군 여성인 경우에도 가능한 안전한 선택을 추구하며 인근 도시의 더 크고 시설이 좋은 의료기관을 찾고, 자신이 사는 지역에 분만 의료기관이 있다고 하더라도 다른 지역으로 이동하는 경우가 흔하다. 분만 과정의 불확실성이나 산후조리원 이용 등을 고려하여 도심지 분만을 결정하기도 한다(Hwang et al., 2019; Na et al., 2012). 사업의 지원을 받는 분만취약지 산부인과 의료기관은 대개 도시의 병원보다 규모가 작고 시설과 장비가 노후된 경우가 많다. 사업 지원 의료기관의 분만 건수가 늘어나지 않고, 관내분만율이 낮은 데에는 이러한 맥락이 놓여있다. 그러나 이런 상황 자체가 사업의 실패를 노정하는 것은 아니다. 사업 설계 단계에서 개입했거나, 현재 관련 업무를 담당하는 정책전문가들은 사업의 취지가 최소한의 분만 인프라를 유지함으로써 의료취약지에서도 산전 진찰 등 산부인과 의료를 이용할 수 있는 조건을 만드는 일에 대한 필요성에 대체로 공감하며, 관내분만율의 증감만으로 사업의 성패를 평가하는 것은 적절하지 않다고 말한다(Box 1).

이러한 맥락에서 “분만”을 중심에 두는 기존의 사업 목표와 평가지표의 적절성을 재고하여야 한다고 다. 모든 지역에서 안심하고 아이를 낳을 수 있는 환경을 만들고자 하는 이 사업의 목표가 반드시 관내분만율 증가가 될 이유는 없다. 환자중심적 관점을 취해보면, 사업의 목표는 의료취약지역을 사는 여성들이 임신과 출산 관련 의료를 이용하는 데 어려움을 겪지 않도록 돕고, 산모와 신생아의 건강을 증진하는 것이다. 여성건강이 출산으로 환원될 수 없고 생애 전반에 걸쳐 여성의 재생산 건강에 대한 관리가 필요하다는 점을 고려한다면, 산부인과 병의원의 쓸모가 오로지 “분만”에만 집중될 이유도 없다. 다만, 사회적으로 경험이 부족한 영역으로 나아가고자 하는 것이므로 분만취약지에 거주하는 여성들의 실제 출산 및 주산기 의료 경험에서 실마리를 찾아 나가야 한다. 지역 내 의료기관 유무나 관내분만율 수준을 넘어, 의료취약지 거주 여성의 건강필요와 관련한 더 복잡한 구조적 취약성의 전모를 살피고 개선점을 도출하기 위한 노력이 필요하다(Box 2).

분만취약지에 거주하는 여성들의 면담 내용을 종합하면, 이들은 단순히 분만이 가능한 병원이 거주 지역에 있기를 바라기보다는, 전문성과 신뢰성을 갖춘 의료기관에서 안전하고 존중받는 출산을 원하고 있음을 알 수 있다. 참여자들은 응급상황에 신속히 대처할 수 있는 지리적 접근성을 중요하게 여기지만, 과거 의료사고나 의료진의 잦은 교체 등으로 인해 지역 내 병원에서 안전한 분만을 할 수 있을지 모르겠다는 불신과 불안을 표출했다. 병원의 시설이나 규모보다는 의료진의 태도와 지속적인 돌봄 관계, 산후조리와의 연계성, 이동에 소요되는 시간과 교통 여건 등이 병원 선택의 핵심 요인으로 나타났다. 이와 같은 정황은 좋은 분만을 위해서는 의료기관의 ‘존재’만으로는 충분하지 않으며, 지역의 특성, 그리고 심리적 · 사회적 · 시간적 접근성을 모두 고려한 모성 건강 서비스 설계가 의미 있을 것임을 보여준다.

2) 서비스 전달체계와 재원조달 구조를 거스르기 어려운 사업의 예산 지원

분만과 관련한 의료를 공공이 제공하는 국가들과 한국의 의료체계의 가장 큰 차이는 의료취약지 지방자치단체가 지역사회의 의료 필요에 따라 의료기관을 운영하기 위한 공적 자원을 마련하고 투입하는 게 아니라 각 의료기관이 각자의 서비스 제공량에 따라 건강보험을 통해 자원이 배분 받는다는 사실이다. 분만취약지 지원사업은 행위별 수가제를 통해 지불되는 의료비만으로는 시장에서 규모의 경제가 달성되기 어려운 지역에 운영비 명목으로 정액 지원금을 제공하는 보완적 모델로 설계되었다. 그러나 분만의료기관이 원활하게 유지되기 위해서는 연간 약 200건 이상의 분만이 필요하다는 기존 연구(Ahn & Hwang, 2017; Jung et al., 2022)에 비추어 보면, 분만 건수가 많지 않은 지역의 의료기관에서는 예산 지원이 이루어지더라도 운영 적자가 불가피하다. 2024년 주민등록인구 0세 인구의 수를 기준으로 연간 출생아 수가 100명이 되지 않는 지방자치단체는 총 36개, 200명이 되지 않는 지방자치단체는 총 63개나 된다. 현재의 분만 의료 제공 체계로 모든 지역의 분만 기관은 무리가 있다는 의미다.

2011년 사업 시작 이후 물가 상승이나 지역 여건 변화에도 불구하고 예산지원 규모가 동결된 점은 사업 유지를 어렵게 만드는 원인 중 하나다. 2023년 분만수가가 대폭 인상되었지만, 분만 건수에 비례하여 의료비가 책정된다는 점에서 분만 건수가 적은 지역 의료기관에 그 효과는 제한적이다. 결국 사업의 예산지원은 이미 운영 중인 분만취약지 의료기관이 계속해서 분만 관련 의료서비스 제공을 유지하도록 하는 유인책으로 작동하지만, 분만 수요 감소와 인구 구조 변화 속에서 모든 지방자치단체에서 분만의료서비스를 보장할 수는 없다.

지원을 받을 수 있는 산부인과 병의원의 존재가 사업의 전제조건이 된다는 점도 주요한 한계다. 산부인과 의료기관이 없는 지역은 사업에 지원할 수조차 없기 때문에, 의사와 병원이 없는 가장 열악한 지역은 배제된다. 이런 비판에 따라 외래와 순회 산부인과 사업이 추가되고 지원기관 선정 기준이 완화되었지만, 사업의 형식이 바뀐 것은 아니다. 정책전문가들은 분만의료기관의 운영 여부가 의료시장에서 수요를 따라가는 상황에서, 독자적인 운영 · 유지가 가능한 민간 의료기관의 자발적 참여에 의존하는 사업 추진 방식은 안정성을 확보하기 어렵다고 지적한다(Box 3).

지원 예산이 사업 형태에 따라 고정되어 있다는 문제도 있다. 현재 분만취약지 지원사업은 지역 간 수요나 여건의 차이를 고려하지 않고 모든 지역에 사업 형태에 따라 같은 예산을 배정한다. 그러나, 같은 분만취약지라도 지역에 따라 처해있는 상황은 상당히 다르다. 예컨대, 2011년 사업이 시작될 때부터 분만취약지였던 충북 영동군(인구 4.3만)과 경북 예천군(인구 5.5만)의 2023년 관내분만율은 5%–10% 수준이다. 사업이 진행되는 동안 관내분만율이 상승세를 보여 2013–2014년경에는 40%를 넘어서기도 했지만 이후 다시 감소세로 돌아섰고, 코로나19 유행을 거치면서 현재와 같은 수준으로 하락했다. 대조적으로 2023년 분만취약지 사업 의료기관을 지정한 충북 제천시(인구 13.1만)와 경남 통영시(인구 11.8만)의 관내분만율은 60%–80% 수준으로, 분만 건수의 절대 규모 역시 훨씬 크다(Table 2). 각 의료기관 입장에서 바라보았을 때에도 국가 사업을 통한 예산지원이 전체 수익 중 차지하는 비중이 지역에 따라 다르고, 사업에 부여하는 의미나 중요성도 다를 수 있다.

세계보건기구의 건강의 사회적 결정요인 위원회(Commission on Social Determinants of Health)는 2008년 보고서에서 건강불평등을 줄이기 위해서 돈, 권력, 자원의 분배를 보다 형평하게 만드는 거버넌스와 제도를 강조한다(World Health Organization, 2008). 사회적 · 지리적으로 불리한 조건 속에 있는 지역의 분만의료기관을 유지하는 데에도 같은 원칙이 적용되지 않는다면, 앞으로도 문제해결은 어려워 보인다. 같은 맥락에서 마이클 마멋(Michael Marmot)은 의료를 포함한 사회적 권리 보장 서비스를 “모두에게 보편적으로 제공하되, 필요에 따라 비례적으로 더 많이 제공해야한다”는 비례적 보편주의(proportionate universalism) 원칙으로 설명하였다. 건강불평등은 사회경제적 계층 전반에 걸친 기울기(social gradient)를 따라 작동하며, 이는 단지 소수 빈곤층의 열악한 건강 문제에 국한되는 것이 아니라 사회불평등이 전체 인구집단 전체의 건강에 부정적인 영향을 미칠 수 있다고 보았다(Marmot, 2010; Marmot, 2015). 건강불평등 해소를 위한 이러한 원칙은 영국의 국민건강서비스(National Health Service, NHS)의 운영원리에도 구체적으로 반영되어 있다. NHS는 지역의 사회 · 경제적 불이익 수준을 종합적으로 측정하는 박탈지수(Index of Multiple Deprivation)가 높은 지역에 더 많은 자원을 할당한다. 반면 한국의 건강보장제도는 행위별수가제에 따라 의료수익을 분배하는 방식을 기본으로 하며, 영국과는 반대로 더 많은 자원과 수요가 있는 곳의 의료기관이 더 유리한 구조다. 현행 구조에서는 환자중심적 의료를 수행하고 지역사회에 대한 책무를 다하는 의료기관보다, 시장 수요와 이해관계에 민감하게 반응하는 의료기관이 상대적으로 보상을 받는다. 비수도권 군 지역의 인구 감소가 지속되고, 특히 가임기 여성 청년층의 유출이 이를 주도하는 상황(Lee & Choi, 2023)에서, 지금의 정액형 · 일률적 분만취약지 지원 방식은 가장 취약한 지역에서조차 산부인과 운영을 담보하지 못한다. 분만취약지와 지역 간 모성건강 불평등에 대응하기 위해, 보다 구조적이며 취약성을 고려한 차등적 개입 전략과 지원 방식을 재설계해야 한다.

3) 분만의료의 특수성과 분절된 정책 대응의 한계 – 거버넌스와 보건의료인력

분만의료는 다른 의료서비스와 달리, 예방과 지속적인 관리가 포함되어 있고 예측가능성이 낮다. 임산부뿐 아니라 태아와 신생아에 이르기까지 여러 단계의 건강주체와 진료과정이 연계되어야 하며, 분만 전후로 산부인과, 소아청소년과, 외과, 응급의학과 등 여러 전문과의 개입이 긴밀하게 이루어져야 한다는 점에서 체계적으로 복합적인 서비스를 요구한다(Hwang, 2021b). 그러나, 분만취약지 지원사업은 이러한 분만의료의 특수성을 고려하지 못한 채, 최소한의 분만인프라를 유지하는데 초점을 맞추어 설계되었다. 그 결과 임신 중 복합질환에 대한 진료 연계, 응급상황 대응, 상급병원으로의 전원체계 마련 등 모자건강 보장을 위한 필수적 기능을 수행하기 어렵다. 모자의료 전달체계 강화를 위한 진료협력 시범사업이 추진되고 있으나, 개별 부처의 정책 영역을 넘어서는 복잡한 성격으로 인해 난항을 겪고 있는 것이 문제의 어려움을 보여준다. 실제 면담에서도 “사업은 보건복지부 공공의료과의 노력으로 해결될 수 없으며, 기획재정부, 행정안전부, 보건복지부 등 상위수준의 컨트롤타워가 필요하다”는 지적이 제기되었다(Box 4). 모자 건강의 개선, 지역간 불평등 해소는 부처내, 부처간 칸막이를 넘어서기 위한 상위수준의 거버넌스를 요구하기 때문이다.

한국 분만의료의 인력구조 역시 중요한 맥락으로 고려해야 한다. 한국은 1990년대 이후 가정 및 산파, 조산사 중심에서 병원 기반의 산부인과 전문의 중심체계로 빠르게 전환되었고(Choe & Sihn, 2024), 현재 거의 모든 산전 진찰과 분만이 산부인과 전문의에 의해 수행된다. 그러나 전문의의 고령화와 전공의 감소로 분만의료를 담당하는 업무 부담이 커지고 있으며(Ahn & Hwang, 2017), 고위험 임신과 고령 산모가 증가하면서 전문적 역량을 갖춘 인력에 대한 수요는 늘고 있지만 충원은 더디고, 특히 분만취약지역에서 산과 의사를 구하기는 더욱 힘들다. 반면 조산사의 역할은 매우 제한적이다. 2016년 기준 한국의 임상조산사 수는 인구 천명당 0.02명으로 OECD (Organization for Economic Cooperation and Development) 평균인 0.35명에 크게 미치지 못하며, 조사에 포함된 22개국 중 최저 수준이었다(Jung & Kim, 2020). 2020년 보건의료인력 실태조사에 따르면 조산사 자격 보유자 6,408명 중 28.2%(1,807명)만이 요양기관에서 근무했으며, 조산원 근무자는0.2% (13명)에 불과했다(Korea Institute for Health and Social Affairs, 2022). 세계보건기구는 조산사를 성 · 재생산 건강과 모성 · 신생아 보건 영역의 일차의료 제공자로 보며, 조산사가 전체 필수진료의 90% 정도를 담당할 잠재력이 있다고 평가하는(World Health Organization, 2017) 것과 달리, 한국의 거의 모든 분만은 산과 전문의가 전담하고 있다. 2024년 2월부터 이어진 의료대란은 전반적인 전문의료인력 수급에 부정적 영향을 미쳤고, 산부인과 분만 전문의 부족은 앞으로 더욱 심화할 가능성이 크다(Lee, 2025). 장기적으로 고위험 분만의 필수 인프라인 권역 단위 분만병원 연계체계 구축에도 인력 부족이 핵심 제약 요인이 될 가능성이 크며(Kwak et al., 2018), 이러한 상황은 분만취약지 지원사업의 효과를 제약한다.

4) 분만 중심 접근의 한계-포괄적 여성건강 대응의 필요성

모성사망의 상당수는 분만 전후에 발생하며(Lee, 2024), World Health Organization는 이를 줄이기 위한 핵심 전략으로 숙련된 전문가에 의한 산전진찰과 분만(skilled birth attendance)를 강조한다(World Health Organization, 2018a). 한국의 분만취약지 지원사업 역시 ‘분만’을 핵심 의료행위로 그 정책의 정당성을 확보하고, 비수도권에서 산부인과의 감소를 ‘여성건강’보다는 ‘분만’의 문제로 다뤄왔다. 그러나 분만은 재생산건강 여정의 중요한 사건이지만 여성건강의 유일한 사건은 아니다. 임신과 출산을 중심에 둔다고 해도 환자가 분만 관련 의료를 마주하는 데에는 임신 전 건강관리와 산전 진찰, 분만 후의 관리와 산후조리, 이를 둘러싼 사회경제문화적 맥락 등 다양한 요인이 작동한다. 분만에만 초점을 맞추는 이 사업의 목표 설정이 비판을 받는 중요한 이유이자, 사업명칭에 “주산기 의료” 대신 “분만”을 전면에 내세운 점 역시 이러한 한계를 반영한다.

이 사업이 강조하는 의료접근성(accessibility)은 물리적 거리나 시간의 문제를 넘어 다양한 조건의 환자가 의료 필요를 인지하고, 서비스를 찾으며, 적절한 의료기관에 도달하고, 의료 서비스를 이용하며, 건강상 필요를 충족하는 복합적이고 총체적 과정 속 장벽에 주목하는 총체적 개념이다. 과거에는 주로 의료접근성을 의료 이용에 도달 또는 실패의 이분법적이고 양적인 측면에서 접근성을 이해했다면, 최근에는 보다 환자중심적이고 다양성, 형평성, 포용성을 고려하는 관점에서 의료접근성을 이해하기 위한 노력이 이어지고 있다(Levesque et al., 2013). 모성 건강 서비스의 접근성을 의료 이요 여부라는 이분법적 결과로 바라보는 대신, 다층적 소외와 배제를 겪는 의료취약지역 여성, 청소년 여성, 이주민 여성, 성소수자 여성의 위치에서 바라보고 주산기 의료의 접근성, 더 나아가 생식 건강 접근성을 고민한다면 현재의 분만 인프라 지원사업이 놓치고 있는 지점들을 상상하는 일은 어렵지 않다. 보다 촘촘하게 여성 당사자의 건강 요구와 취약성을 중심으로 “의료접근성 제고” 정책을 재검토하여야 한다는 의미다.

분만취약지에 거주 여성의 출산 및 주산기 의료 경험에 대한 조사에서는 이동의 부담, 시간 부담, 경제적 어려움, 산전 진찰 의료기관과 분만 병원의 불일치, 산후조리와 양육, 소아진료로의 연계 부족 등 복합적이고 사회경제적인 조건과 연루된 어려움들이 확인됐다. 산전 진찰 이용 격차에 대한 분석에서는, 분만취약지 거주 여성보다 20세 미만 청소년 산모에서 미적정 산전진찰률이 28.1%로 훨씬 높았으며, 같은 시기 장애인 산모 6.4%, 외국인 산모 10.7%, 의료급여수급권자 산모 13.2%로 나타나, 산전 진찰과 관련한 취약성이 지리적 조건만으로 설명되지 않음을 보여주었다(Kim et al., 2024a).

나아가 비도시 농어촌 지역 여성들의 건강 요구는 임신과 출산에 국한되지 않는다는 사실을 의료제공자들이 더 예민하게 포착해 나가야 한다. 이러한 지역은 고령 여성 인구 비율이 높고, 도시에 비해 전반적인 의료 접근성이 낮다. 특히 해당지역의 여성들은 도시에 비해 경제 참여 기회가 적을 뿐만 아니라 더 완고한 젠더 규범과 지역공동체의 질서에 더 강하게 귀속되어 있다. 2022년 기준 국가암검진 중 자궁경부암 수검율이 가장 낮은 지역은 경북 영양군(40.4%), 청송군(42.5%), 군위군(43.4%), 청도군(43.4%)과 전남 신안군(42.3%), 진도군(43.6%)이고(Korean Statistical Information Service, 2025) 이들 지역은 모두 분만취약지역으로 분류된다. 이는 분만 외에도 전반적 여성건강에서도 이런 지역들에서는 양질의 서비스가 충족되지 못하고 있음을 보여준다. 이를 토대로 우리는 분만취약지에 설치된 산부인과가 수행할 수 있는 지역사회 책무가 분만을 넘어 피임, 폐경기 증상 관리, 부인과 질환 치료 등 생애주기 전반에 걸친 여성 건강 서비스를 지향하여야 한다고 주장한다. 여전히 많은 여성이 요실금, 질염 등의 증상이 있어도 의료기관 방문을 미루거나 회피하는 경향이 있으며, 산부인과 진료에 대한 문화적, 구조적 장벽은 농어촌의 고령층 여성에서 더 높다(Choe, 2023).

과거 해외원조기금으로 모자보건센터를 설립하고 운영 방안을 논의하던 시기에도 농촌 여성들이 가사노동과 농업노동의 병행해야 하는 생활환경으로 산후에도 건강회복을 위한 시기를 충분히 갖지 못하고 일터로 내몰린다는 문제가 지적되었다. 도시의 민간의료기관에 대한 선호가 빠르게 커지던 1990년대 초반, Moon (1993)은 지역의 모자보건센터가 단순한 분만의료제공을 넘어, 산후조리를 포함한 농촌 여성의 건강을 위한 다양한 사회적 서비스를 제공하는 거점이 되어야 한다고 주장했다. 민간 의료기관에서 제공하기 어려운 더 폭넓고 포용적인 의료를 더 취약한 조건의 여성들에게 제공하는 거점으로서 공공성이 높은 산부인과를 활용하자는 이 연구의 주장은 큰 틀에서 30년 전의 정책 제언과 유사하다. 도시와 농촌 사이의 불평등을 줄이기 위한 공적 개입을 요구하며, 지역간 불평등에 더욱 적극적으로 대응하는 의료의 역할을 제안하는 것이기도 하다.

공급 측면에서 바라보아도 산부인과 전문의라는 희소 자원을 분만만을 수행하기 위한 인력으로 지역에 배치하는 정책은 비효율적이다. 전문가 면담에서도 현재 사업이 지나치게 분만과 주산기 진료에만 초점을 맞추고 있어 감소하는 분만 수요를 고려했을 때 부적절하고, 산부인과 전문 인력의 역량을 보다 폭넓게 활용할 수 있는 방향으로 정책 재설계가 필요하다는 지적이 확인되었다(Box 5).

1) 성과 지표 및 사업 대상 확대

분만취약지 지원사업의 성과 지표는 단순히 관내분만율에 국한될 것이 아니라, 실제 여성들의 의료이용 현황을 반영하는 방향으로 재설계되어야 한다.

예컨대 분만취약지에서 여성들이 주로 분만을 위해 방문하는 병원이 어디이고, 응급 상황이 생겼을 때에 산모들이 이송되는 병원이 어디인지를 파악하는 일은 건강보험공단 청구자료 등 기존 자료를 통해 얼마든지 확인할 수 있다. 이를 바탕으로 지역별 산부인과가 어떤 역할을 수행하는 것이 적절한지 맞춤형 기획을 시도할 수 있으며, 관내분만 실적에 치중하기보다 출산 준비와 출산 이후의 여성 건강 전반을 돌보는 지역 내 여성건강을 위한 의료의 거점을 만드는 사업으로 질적 변화를 기획할 수 있다(Jung et al., 2022). 호주의 경우, 산전 진찰은 지역에 설치된 의료기관에서 하고, 이 의료기관이 산모의 상황에 따라 체계적으로 도시로 분만을 위한 환자를 의뢰하며, 도시에서 분만을 한 후 지역으로 회송(回送)하는 모델은 중요한 참고점이 된다(Arnold et al., 2009). 이러한 맥락에서 분만취약지 의료기관이 환자중심적 의료를 위해 양적 · 질적으로 개선될 수 있도록, 평가지표 역시 여성건강 필요를 반영한 새로운 항목으로 확대되어야 한다. 아울러 사업에 대한 지방자치단체의 권한과 책무가 강화되어야 한다. 지방자치단체가 지역 여성 건강 요구를 반영한 성과평가를 주도하고, 여성의 목소리를 반영하여 의료기관에 상응하는 요구와 지원을 할 수 있을 때 사업이 보다 실효성 있게 운영될 수 있다.

2) 취약성을 고려한 차등적 지원 전략 도입

분만취약지 지원사업은 행위별 수가제를 보완하기 위해 정액 지원금을 제공하는 보완적 모델로 설계되었다. 그러나 분만 수요가 적은 지역의 의료기관은 사업지원에도 불구하고 적자를 면하기 어려우며, 인구 감소와 가임기 여성의 유출이라는 구조적 현실에서 지속가능성을 확보하기 어렵다. 특히 인구가 적은 취약 지역일수록 인력 충원과 유지에 더 많은 비용이 소요되지만, 그를 통해 얻을 수 있는 수익은 더 적어 의료기관을 유지하기 어렵다. 이는 시장 논리에 맡겨진 결과로 붕괴되고 있는 지역의료 인프라를 지금의 부분적 경비 지원 사업으로는 되돌릴 수 없다는 의미다. 2023년 도입된 분만가산 정책수가 및 지역 수가 지원 정책 역시 기존의 지역간 불평등을 고려하면 도시 쏠림, 그리고 대형 의료기관 쏠림을 강화하는 조치에 가깝다(Ahn & Hwang, 2023). 같은 지역 안에서도 이미 분만 건수가 많은 대형 의료기관은 수가인상의 효과를 더 크게 누리며, 24시간 운영이 필요한 분만의료기관에서 인력을 유연하게 활용할 수 있는 규모에 도달해 있을 가능성이 크기 때문이다. 요컨대, 지원사업은 의료기관 규모 중심의 시장 경쟁으로 지난 20여 년간 급격히 감소한 의원급 분만 산부인과의 추세를 반전시킬 수 있도록 구조적으로 재설계될 필요가 있다.

3) 다층적 거버넌스 및 인력 체계 재구축

분만 및 모자보건 영역은 출산정책(보건복지부 인구 · 사회서비스정책실), 거버넌스를 담당하는 공공의료(보건복지부 보건의료정책실), 응급의료 이송체계(소방청), 지역보건의료체계(행정안전부와 기초지방자치단체), 재정 배분(기획재정부) 등 여러 부처가 동시에 관여하는 복합적 영역의 문제이다(Hwang, 2021b). 모성건강의 불평등 해소가 국가적 의제라면, 개별 부처 단위가 아닌 상위 수준의 컨트롤타워를 통한 협력체계를 마련하고 총체적 수준의 개입을 통해 의료 안전망 구축을 추진하기 위한 정책적 역량을 모아내야 한다(Anyanwu et al., 2024).

모성건강 관리는 단일한 출산 시점에 국한되지 않고, 임신 전부터 산후까지 이어지는 예방, 관리, 교육의 연속선 상에 있다. 이를 고려한다면, 지속가능한 분만인프라를 위해 다층적 인력체계 구축이 필요하다. 전문의 중심의 현재 구조만으로는 한계가 뚜렷하므로 간호사 · 조산사 등 중간인력의 역할을 확대하고, 일차 여성건강 서비스 제공자로서의 기능을 제도적으로 보장해야 한다. 특히 의료 인력을 구하기 어려운 분만취약지에서의 필요에 대응하기 위해서는 지역사회 기반의 인력 다변화 전략을 분만취약지 문제 해결을 위한 핵심 대안으로 진지하게 고려해야 한다(Ahn & Hwang, 2017).

4) 분만취약지 여성건강센터의 가능성-포괄적 여성 건강 거점으로의 전환

분만에만 초점을 맞추는 현행 방식으로는 여성건강의 총체적 요구를 충족하기 어렵고, 다양한 취약조건에 따른 의료 접근성 격차를 해소하는데 한계가 있다. 따라서 분만취약지 지원사업은 분만의료를 필수요소로 유지하되, 주산기 전반과 생애주기적 건강을 포괄하는 여성 건강 서비스 거점(Hub)을 구축하는 사업으로 전환되어야 한다.

해외의 많은 지역사회 기반 모자보건 모델 중 오로지 분만만을 목표로 하는 공적 자원 투입은 흔치 않다. 특히 의료취약지의 여성건강지원사업들은 가족계획, 피임, 성 · 재생산 건강, 육아정보 제공 등 주산기 의료와 보건의 내용을 통합되어 운영되는 것이 일반적이며, 여기에서 주민참여와 여성의 경험은 핵심 키워드가 된다(Australian Institute of Health and Welfare, 2024; Japanese Nursing Association, 2018; Maternity Connect, 2024; Rural Health Information Hub, 2024; The University of Queensland, 2019). 한국의 분만취약지 사업 역시 이러한 방향성을 반영하여야 한다. 거주 지역에서 양질의 정보를 얻고 분만 의료에 대한 공유의사결정을 할 수 있게끔 지원하고, 산전과 산후에 적정한 교육과 보건사업에 참여 기회를 제공할 수 있어야 한다. 이를 위해 정부가 나서서 의료기관 간 의뢰-회송 및 의료정보 공유를 지원하고, 위급상황시 어떻게 안전을 담보 받을 수 있을지 점검하는 등 사업의 세부 목표와 전략을 새롭게 설정하여야 하다.

사업 대상 의료기관을 설정할 때 지리적 취약성을 넘어 더 복잡하고 다양한 취약 조건을 고려할 수 있 다. 분만 수요가 적은 비수도권 지역 중에는 1인 노년 가구, 미등록 이주민, 저소득층 등 건강과 관련해서 포괄적 지원을 필요로 하는 여성이 많다. 이상적으로 사업 참여 의료기관은 보건소, 다문화가족지원센터와 같은 지역 자원을 연계하여 포용적이고 환자 중심적인 모성보건 서비스와 포용적 여성건강 프로그램을 운영하는 방향으로 나아가야 한다. 지역사회와 깊이 연루하는 여성건강 의료기관이 건강의 사회적 결정요인에 관심을 기울인다면 이주여성이나 사회경제적 취약 여성의 접근성을 높이는 데에 기여할 수 있다. 이주여성을 위한 통역 및 재정 지원, 청소년 산모나 장애여성에게 맞춤형 생식 건강 프로그램을 운영하는 의료기관이 있다면, 도시에 있더라도 공공적 기여를 인정하여 사업의 지원 대상으로 포함될 수 있다고 본다.

공급자 관점에서도 분만 건수가 적은 지역에서 의료기관이 안정적으로 존속하기 위해 포괄적 여성건강 프로그램 운영을 대안으로 고려해야 한다. 분만 의료만으로 의료의 질을 유지하고 병원을 안정적으로 운영하는 데 구조적인 한계가 있다면, 지역의 의료 필요에 대응하는 확장을 정책적으로 지원해야 하며, 이것이 상업적, 영리적 접근이어야 할 필요는 없을 것이다.

5) 여성의 목소리를 반영하는 참여적 사업 운영

분만의료 서비스에 대한 수요는 분만취약지의 지역적, 사회경제적 맥락과 대상 집단의 특성에 따라 달라진다. 현실적으로 대부분 의료기관에서 주민들의 참여는 생소한 이야기이지만, 미국 등 서구권에서 발전한 지역사회 건강센터 모델(community health center model)은 지역사회 주민들과 긴밀한 관계 속에서 의료 서비스를 조율하고 건강증진과 보건 프로그램을 운영한다. 이런 접근은 인종적 소수자나 저소득층이 많은 지역에서 수용성 높은 의료를 구성하고, 사회문화적 낙인이 있는 서비스의 접근성을 높이며, 이를 통해 건강 불평등을 줄이는 데에 기여할 수 있는 것으로 평가된다(Shin et al., 2011; Kaiser Family Foundation, 2018; Ruggiero & Johnson, 2018).

지방자치단체의 사업비가 투여되는 이 사업에서도 지역 여성의 건강 요구를 더 잘 반영하고 건강에 대한 민주적 책무 구조를 형성하기 위해 지역사회 구성원의 의견 수렴과 참여를 강화할 것을 제안한다. 현행 지침은 지역보건사업의 주민참여 원칙에 따라 ‘지역주민의 참여를 통한 사업계획 수립’을 명시하고 있으나, 이에 대한 구체적인 실행 기준이나 이행 여부에 대한 점검은 미흡한 상황이다. 건강 영역에서의 참여는 단순한 수단이 아닌 핵심 원칙으로, 지역사회 주민의 참여는 더 좋은 의료와 공적인 의료서비스를 위한 중요한 요소이다(Kim & Kim, 2018). 민간의료기관의 소유 구조를 고려하면 한국에서는 의료영역에서 시민의료 참여가 제도화될 여지가 크지 않다. 다만 이 사업에서는 공적 자원을 투입하여 운영을 지원하는 사업대상기관에서 의료공공성을 추구한다는 측면에서 주민참여의 경험을 쌓아볼 수 있을 것으로 보인다. 특히 여성의 관점에서 주산기 의료의 질을 개선하는 것은 전세계적으로 광범위하게 제안되는 환자중심의료의 전략이다. 더 좋은 분만 경험(childbirth experience)을 위한 정책을 개발 중인 국제적 노력에서도 여성의 목소리를 더 잘 듣고 반영하자는 논의는 빠짐없이 포함된다(Jacques et al., 2025; Lazzerini et al., 2022; World Health Organization, 2018b). 상대적으로 분만 건수가 많지 않아 시간적 여력이 있는 지역의 사업 참여 의료기관에서부터 현재 지침이 제시하는 형식적 운영위원회 수준을 넘어 실질적 참여 구조를 마련하는 시도가 가능할 것으로 보인다.

예를 들어, 약간의 예산을 마련해 부가사업 형태로 여성 건강 요구를 반영하는 의료기관 개선 활동을 지원하거나, 분만취약지 의료기관 또는 보건소를 중심으로 ‘여성건강회의’와 같은 여성건강 거버넌스를 구성하고 지역 여성의 의료 이용 경험과 개선 의견을 수렴하는 모델을 도입할 수 있다. 분만 합병증 경험자나 유산, 사산 경험자들이 상호 돌봄의 관계를 만드는 자조모임을 운영하거나, 제왕절개 관련 사전 정보제공을 통한 공유의사결정 프로그램, 문화적으로 다양한 이주민 여성의 임신준비 등 해외의 지역사회기반 보건 프로그램을 참조하여 지역 수요 맞는 사업 내용을 기획해볼 수 있다. 이를 위해서는 기획 역할을 담당할 수 있는 보건소와 지방자치단체의 담당 부서, 공공보건의료지원단 등 전문기술지원조직, 사업에 참여하는 의료기관의 협력이 필요하다. 지역 주민들이 전반적 과정에 관여하고 참여할 수 있도록 지원하기 위한 자원도 필요하다. 분만 건수 자체는 많지 않더라도 거주하는 여성의 경험을 반영해 의료서비스를 개선하고, 비어 있는 여성 건강과 관련한 돌봄 필요를 충족하는 의료의 역할을 모색하는 일은 공공성을 추구하는 분만취약지 의료기관의 미래 역할 모색으로 가치가 있을 것이다.

6) 분만취약지 지원 사업의 논리 모형 정교화 제안

사업은 공식적인 논리 모형(logic model)을 제시하지 않지만, 기존 설명에 따르면 “비도시 지역의 분만 인프라 붕괴와 산부인과 부재가 문제이므로, 산부인과 운영 지원을 통해 최소한의 인프라를 유지하여야 한다”는 구상에 기반한다. 이 모형에서 안전하고 질 높은 모성 의료 보장의 핵심 수단은 의료취약지 산부인과 운영이다(Fig. 3A). 그러나 실제 문제는 이 사업의 범위를 훨씬 넘어서는 구조적이고 광범위한 사회 변화에 있다. 사람과 자원, 권력이 수도권으로 집중되면서 지역 간 사회경제적 격차가 심화되고 이는 군소지역 의료인프라의 붕괴로 이어진다. 산부인과 역시 예외가 아니며, 일부 예산 지원을 통한 의료기관 존속은 미봉책에 불과하다. 이러한 방식은 지역 간 의료자원 불평등과 모성사망과 같은 건강 결과에 영향을 미치는 사회경제적 자원 격차 해결에 역부족이며, 도시와 농촌 간 의료기관 격차를 줄이거나 의료인력의 근무지역, 고용조건 선택에도 제한적 영향을 미칠 뿐이다.

Fig. 3.

Current and alternative logic models for the Maternity Care Underserved Area Support Program. (A) Logic model of Korea's Maternity Care Underserved Area Support Program. (B) Alternative logic model for the Maternity Care Underserved Area Support Program. OB, obstetrics; OB-GYN, obstetrics and gynecology.

정부가 모든 여성에게 양질의 주산기 의료를 제공하겠다는 초기 목적을 실현하려면 사업의 논리 모형을 보다 구체적이고 정교하게 재설계할 필요가 있다. 저자들은 인구감소지역의 산부인과 의료접근성 보장을 위해, 단순 인프라 유지가 아니라 여성의 생애주기적 건강 필요를 포괄적으로 지원하는 방향으로 정책을 확장해야 한다고 강조하였다. Fig 3B는 이런 관점에서 재구성한 사업의 논리 모형을 보여준다. 사업은 지역 간 불평등과 가임기 청년 인구의 수도권 집중 같은 구조적 조건을 고려해야 하는데, 이는 단일 사업만으로는 개입하기 어려운 영역이다. 동시에 공적 보건의료 인프라가 부족한 한국의 현실과 의료취약지 민간의료기관의 재정적 취약성을 전제로, 지역의 모성건강 인프라 유지를 정책적으로 지지해야 한다. 이를 위해서는 기존의 단편적 지원을 넘어선 포괄적 정책이 필요하다. 지금까지 사업은 중앙정부와 지방자치단체가 기관 단위 예산을 지원하고, 서비스 제공은 의료기관의 자율적 운영에 맡기는 방식을 취해 왔다. 이는 의료기관의 전문성을 신뢰하는 방식일 수도 있으나, 한편으로는 지역사회 책무와 보건의료 기획을 임상 의료를 담당하는 의료 기관에 떠넘긴다는 점에서 일정하게 국가 책임의 방기로도 해석될 수 있다.

따라서 분만취약지 산부인과가 앞서 논의한 목표를 달성하려면 지역사회 특성을 고려하는 참여적 의료서비스 개선과 개발을 시도해야 한다. 지방자치단체와의 협력을 통해 더 취약한 조건에 있는 여성들의 의료접근성을 개선하고, 여성의 목소리를 반영하는 환자중심적 주산기 의료를 모색해야 한다. 나아가 임산부에 국한하지 않고 지역사회 여성 전반의 생애주기 건강 필요에 대응하며, 규모나 장비가 아닌 환자들의 삶에 대한 더 깊고 풍성한 이해와 긴밀한 의사-환자 관계에서 차별적 강점을 가지는 의료기관으로 자리잡아야 한다. 민간 의료기관이라 하더라도 이 같은 노력을 통해 지역사회 여성건강의 거점이 될 수 있으며, 교육 · 소득 수준이 낮고 여성 농 · 어업 종사자가 많은 군 지역의 특성을 반영한 보건사업 개발과 적용에서도 중요한 역할을 해낼 수 있다. 공공과 민간 모두에서 의료자원 부족이 문제가 되는 의료취약지에서 사업참여 의료기관과 산부인과 전문인력은 매우 희소하고 소중한 의료자원이다. 정부의 정책과 제도는 이들이 공공보건, 지역보건사업에 참여할 수 있도록 연계하고, 공공성이 높은 의료기관으로서 지역사회 내 역할을 확장할 수 있도록 지원해야 한다.