다태아는 모성 및 주산기 이환율과 사망률 증가에 유의한 연관성이 있고, 그리고 국가보건의료 서비스 비용 증가에도 영향을 미친다(Murray & Norman, 2014). 단태아보다 다태아에서 태아, 신생아, 영아사망의 위험도가 높고(Ko et al., 2018), 다태아의 경우 신생아기, 영아기에 의료자원의 요구도가 크다(Chambers et al., 2014).

전 세계적으로 다태아 출생률은 1970년대 최저 수준에 도달 후 1980-1990년대에 출생률이 증가하였고(Collins, 2007), 미국의 다태아 출생률(1,000명당)은 1980년 19.3명, 1990년 23.3명, 2000년 31.1명, 2009년 34.8명(Martin et al., 2011), 2010년 34.8명, 2014년 35.1명으로 보고되었다(Hamilton et al., 2015). 우리나라의 쌍태아 출생률(1,000명당)은 1982-1984년 9.86명, 1995-1998년 13.50명, 삼태아 출생률은 각각 0.13명, 0.35명이었으며(Park et al., 2001), 1997-2013년간 15-49세 부인의 다태아 출생률(100명당)은 1.50명에서 3.27명으로 보고된 바 있다(Park & Lim, 2015).

다태아 출생에 있어서 출산 연령 고령화 및 보조생식술 (assisted reproductive technologies)이 주요 기여 인자이며(Murray & Norman, 2014), 과거 20여 년간 다태아 출생률 증가는 고령 임신 증가와 출산치료요법(fertility theraphies)의 확산에 기인된 것으로 알려져 있다(Reynolds et al., 2003; Wright et al., 2007). Martin 등(2012)은 1980년 이후 30여 년간 쌍태아 출생률 증가치의 약 2/3정도는 보조생식술의 확산에 기인된 것으로 보고하였다. 우리나라는 체외수정시술(in vitro fertilization)이 1984년에 처음 도입된 이후 쌍태아 출생률의 증가율은 1985-1989년에는 1%, 1990-1994년 8%, 1995-1998년 38%, 삼태아는 각각 12%, 52%, 176%로 보고되었다(Park et al., 2001).

쌍태아 출생률 증가에 있어서 보조생식술이나 출산 연령을 독립적으로 구분해서는 설명할 수 없으며(Tandberg et al., 2007), 출산 연령이 증가하면 다태아 출생률도 상승하며(Park & Lim, 2015), 미국에서 1980년 이후 30여 년간 쌍태아 증가율은 30-34세 76%, 35-39세 100%, 40세 이상은 200%로 보고되었다(Martin et al., 2012). 우리나라의 경우 1980년대에 출산 연령이 쌍태아 출생률에 미치는 영향이 미미하였으나, 1990년에는 고령에서 출생률이 뚜렷하게 증가하였다(Hur & Kwon, 2005). 또한 35세 이상 고령 출산 분포에서 1997-1998년 5.7%에서 2014-2015년 22.7%로 급격하게 증가하였다(Park et al., 2017). 이러한 출산 연령의 고령화는 다태아 출생률의 규모 및 증가 속도에 영향을 준 것으로 볼 수 있다.

우리나라에서 체외수정시술이 1984년에 처음 시술된 이후 현재에 이르고 있고, 또한 난임부부를 위한 체외수정 시술비 정부 지원 사업이 2006년부터 시행되어 의료비 지급대상자, 지급 회수, 지급 금액 등이 많이 확대된 바 있다(Ministry of Health and Welfare, 2016). 이 연구에서는 우리나라에서 체외수정시술이 도입되기 이전의 다태아 출생률과 그 이후 출생률의 시계열적 변동 추이를 분석하고, 난임부부를 위한 정부 지원 사업 이후 다태아 출생률의 증감 추이를 비교하였다. 이러한 다태아 출생률에 대한 시계열적 정보는 우리나라 모자보건 증진을 위한 기초자료를 제공하는데 이 연구의 의의가 있다.

우리나라 다태아 출생률(100명당)은 1981년 1.031명에서 2017년 3.891명으로 277% 증가하였고, 쌍태아는 1.013명에서 3.807명으로 275%, 삼태아는 363% 증가하였다. 다태아 출생률은 1981년부터 1991년까지는 1.000명으로 정체 수준이었고, 1992년을 기점으로 다태아 출생률은 서서히 증가하여 1995년 1.318명, 2000년 1.685명, 2005년 2.174명, 2010년 2.731명, 2017년 3.891명이었다(Table 1). 이 기간(1981-2017) 동안 다태아 출생률은 연간 평균 3.9% 증가하였고, 1981-1991년까지 정체 수준을 보였으며, 그 이후 증가 추세를 나타냈으며, 2004년 이후부터 다태아 출생률은 2.000명 수준을 상회하였고, 2012년에는 출생률이 3.000수준을 넘어 2017년에 4.000에 근접하는 것으로 나타났다(Fig. 1).

5년 단위 구간별 다태아 출생률에서 1981-1984년 1.007명, 1990-1994년 1.084명, 2000-2004년 1.891명, 2010-2014년 3.127명, 2015-2017년 3.811명이었다(Table 2). 체외수정시술에 영향을 받지 않은 1981-1984년 다태아 출생률(기준군)에 비해 1985-1989년 다태아 출생 오즈비는 0.998 (95% 신뢰구간, 0.982-1.014)로 유의하지 않았고, 1990-1994년은 1.077, 1995-1999년 1.412, 2000-2004년 1.894, 2005-2009년 2.581, 2010-2014년 3.173, 2015-2017년 3.893으로 유의하였다(p<0.01).

2010년 유럽의 다태아 출생률은 덴마크, 스페인, 체코의 경우 4%를 상회하고, 핀란드, 영국은 3.1%, 프랑스 3.0%, 스웨덴은 2.8%, 루마니아는 1.8% (Delnord et al., 2015), 미국의 다태아 출생률(100명당)은 1980년 1.93명, 2014년 3.51명으로 보고되었다(Hamilton et al., 2015). 이 연구에서 다태아 출생률(100명당)은 1981년 1.031명에서 2017년 3.687명으로 277% 증가하였다. 다태아는 30세 이상 고령 출산의 증가와 체외수정, 배란 유도제 투여 및 인공수정을 포함하는 보조생식술의 확산에 연관이 있는 것으로 보고된 바 있다(Blondel & Kaminski, 2002; Eriksson & FeIlman, 2007; Reynolds et al., 2003: Wright et al., 2007). 보조생식술에 의한 다태아 임신율은 24% (Murray & Norman, 2014), 2011년 우리나라 불임클리닉(74개) 에서 보조생식술에 의한 출생아(5,408명)의 쌍태아 출생률은 25.6%, 삼태아는 0.38% (Committee for Assisted Reproductive Technology et al., 2016), 체외수정시술비 정부 지원 사업에 의한 쌍태아 출생률은 2006년 33.7%, 삼태아는 0.5%, 2011년 각각 26.6%, 0.5%로 보고되었다(Hwang et al., 2013).

체외수정시술에 영향을 받지 않은 1981-1984년의 다태아 출생률(1.007명)에 비해 연도별 다태아 출생 오즈비는 1985-1989년 0.998 (95% 신뢰구간, 0.982-1.014), 1990-1994년 1.077, 1995-1999년 1.412, 2000-2004년 1.894, 2005-2009년 2.581, 2010-2014년 3.173, 2015-2017년 3.893으로 증가하였다. 우리나라 다태아 출생률은 1981년부터 2017년까지 연간 평균 3.9% 증가하였다. 미국(1980-2009)의 쌍태아 출생률은 1980년부터 2004년까지 매년 2% 이상, 1995-1998년은 4% 이상, 2005-2009년은 연간 1% 이하 증가한 것으로 보고된 바 있다(Martin et al., 2012).

우리나라 난임부부 정부 지원 사업이 시행된 시기인 2006년 다태아 출생률의 증가율을 Table 1의 자료를 근거로 산출 해보면 전년도 대비 10.5%, 2007년은 13.6%로 증가하였고, 시술비 지원 금액 및 회수가 확대된 2011년은 전년도 대비 7.6%, 2012년은 9.7%로 비교적 높았다. 우리나라 난임부부 지원 사업은 2006년에 체외수정시술비 지원 (2회)이 처음 시행되었고, 2010년 시술비 지원대상자 확대 및 인공수정시술비 신규 지원, 2011년 체외수정시술비 지원 회수 확대(4회), 2014년 체외수정시술비 지원 회수 확대 (6회)와 같은 사업이 진행된 바 있다(Ministry of Health and Welfare, 2016). 난임부부 시술비 지원 사업에 의한 출생아 수는 2008년 4,535명, 2010년 6,536명, 2011년 11,317명, 2012년 14,087명, 2013년 14,346명, 2016년 19,736명으로 보고된 바 있다(Hwang et al., 2015; Hwang et al., 2017). 우리나라에서 2015년 10월부터 시술여성 및 태아의 건강보호와 생명윤리 차원에서 이식할 수 있는 배아를 제한하는 지침을 시행하였으며, 최대 이식 배아 수는 배양일수에 따라 35세 미만은 1-2개, 35세 이상은 2-3개로 제한하였다(Ministry of Health and Welfare, 2016). 이 연구에서 Table 1의 자료에서 전년도 대비 증가율으로 보면 2014-2016년 다태아 출생률의 연간 증가율은 5% 수준이었으나, 2017년은 0.5%에 불과하여 배아이식 제한 효과에 의한 것으로 추정되나 좀 더 장기적인 관찰이 필요할 것으로 보여진다. 다태아 발생을 감소시키는 전략으로 단일배아 이식 시술의 권장이 있으며(Murray & Norman, 2014), 호주(2001-2010년)는 단일배아 이식 권장 결과 이식율은 21%에서 70%로 증가하였고, 보조생식술에 의한 다태아 출생률은 21.4%에서 7.9%로 감소하였다(Chambers et al., 2013). 2006년 기준으로 단일배아 이식율은 미국 10.7%, 덴마크 36.4%, 벨기에 49.2%, 호주 53.3% 수준이며(Scholten et al., 2015), 우리나라 난임부부 지원 사업에 의한 단일배아 이식율은 2010년 12.4%, 2011년 13.2%, 2012년 14.5%, 2013년 14.2%, 2014년 17.4%, 2016년 27.7%였으며(Hwang et al., 2015; Hwang et al., 2017), 평균 배아 이식 수는 2015년 2.18개에서 2016년 1.90개로 감소된 것으로 보고되었다 (Hwang et al., 2017).

다태아 출생은 고령 임신에서 높게 나타나며(Luke & Martin, 2004), 시계열적인 쌍태아 출생률의 증가폭도 고령에서 높다(Martin & Park, 1999; Martin et al., 2012 Park & Lim, 2015). 우리나라(2011-2013년) 다태아 출생률은 출산 연령 20-24세 1.46%, 25-29세 2.24%, 30-34세 3.56%, 35-39세 4.63%, 40세 이상은 3.55% 로 보고되었고(Park & Lim, 2015), 미국(2000-2009 년)의 출산 연령 구조를 1980년과 동일하게 표준화 했을 때 쌍태아 출생률은 약 14% 감소하였는데(Martin et al., 2012), 이는 출산 연령 구조가 쌍태아 출생률에 영향을 미친다는 근거로 볼 수 있다. 보조생식술은 1980-1990년대에는 전 연령층에 시술되었으나 근래는 30세 이상에서 점유율이 높아 고령에서 다태아 출생률의 상승 효과가 더 크다(Chandra & Stephen, 2010). 우리나라의 2012년 난임부부 지원 사업에서 30-34세 점유율은 56.7%, 35-39세 31.1%로 특정 연령에 집중되었다(Hwang et al., 2013).

이 연구에서 2016년 난임부부 지원 사업에 의한 출생아수 19,736명(Hwang et al., 2017)과 보조생식술에 의한 쌍태아 출생률(25.6%), 삼태아 출생률(0.38%)의 연구보고(Committee for Assisted Reproductive Technology et al., 2016)를 참고하여 정부 지원 사업에 의한 쌍태아 추정 출생아 수는 5,052명, 삼태아는 75명으로 산출되었다. 2016년 통계청에서 집계된 다태아(쌍태아: 15,284명, 삼태아: 450명) 중 정부 지원에 의한 쌍태아와 삼태아 출생점유율은 각각 33.1%, 16.7%로 추정되었다.

시계열적인 다태아 출생률 추이를 분석하기 위해서는 출산 연령 고령화에 따른 증가 요인, 그리고 보조생식술의 확산(난임부부의 정부 지원 사업과 자비 부담 규모)에 따른 증가 요인으로 구분하여 접근하는 것이 타당하다. 그러나 통계청 인구동향자료에서의 임신 성립 방법(자연 및 인공임신에 대한 정보)에 대한 정보 부재, 정부 난임부부 지원 사업의 평가 결과 보고서에서 관련 정보의 불완전성 등 으로 인해 자연임신과 인공임신(정부 지원 또는 자비 부담)에 의한 연령별, 연도별 다태아 출생률의 세분화된 분석이 불가능 한 것이 이 연구의 제한 점으로 볼 수 있다.

다태아 출생률의 추이를 분석하는데 있어서 자연임신에 의한 연령별 다태아 출생률은 매우 유용한 지표가 되기 때문에 지역사회 인구집단을 반영할 수 있는 체계화된 연구 접근이 필요하고, 특히 우리나라 출생신고서 작성 시 임신 성립방법(자연임신, 체외수정시술, 인공수정시술)에 대한 항목을 포함하는 제도적 부분도 고려되어야 할 것으로 보여 진다. 우리나라는 출산 연령의 고령화, 보조생식술의 확산 등으로 앞으로 다태아 출생률은 계속 증가될 것으로 예견되기 때문에 다태아 발생 위험도를 줄일 수 있는 적절한 중재 프로그램이 마련되어야 할 것으로 보여 진다.

이 연구 대상은 출생신고에 의해 집계된 통계청 인구동태통계 자료를 이용하였으며, 1981년부터 2017년까지 총 출생아 수는 20,948,901건이었다. 다태아 출생률의 추이를 분석하기 위해서 출생아 100명당 다태아 출생률을 산출하였다. 각 년도 구간별 다태아 발생 오즈비(odds ratio) 및 95% 신뢰 구간을 분석하였다.

다태아 출생률(100명당)은 1981년 1.031명에서 2017년 3.891명으로 277% 증가하였고, 쌍태아는 275% 증가, 삼태아는 363% 증가하였다. 다태아 출생률은 1981년부터 1991년까지는 1.000명으로 정체 수준이었고, 1992년을 기점으로 다태아 출생률은 서서히 증가하여 1995년 1.318명, 2000년 1.685명, 2005년 2.174명, 2010년 2.731 명, 2017년 3.891명이었다. 다태아 출생률은 1981년부터 2017년 사이에 연간 평균 3.9% 증가한 것으로 나타났다. 체외수정시술에 영향을 받지 않은 1981-1984년에 비해 년도 구간별 다태아 출생 오즈비는 1985-1989년 0.998 (95% 신뢰구간, 0.982-1.014), 1990-1994년 1.077 (1.060-1.094), 1995-1999년 1.412 (1.391-1.433), 2000-2004년 1.894 (1.866-1.922), 2005-2009년 2.581 (2.544-2.619), 2010-2014년 3.173 (3.129-3.217), 2015-2017년 3.893 (3.835-3.952)로 나타났다.

우리나라 다태아 출생률은 체외수정시술과 같은 보조생식술이 도입된 이후 높은 증가율을 보였으며, 또한 난임부부 체외수정시술비 정부 지원 사업이 개시된 2006년 이후 다태아 출생률의 증가 현상을 관찰할 수 있었다. 다태아 출생률의 증가에 기여하는 다른 요인인 출산 연령의 고령화에 따른 기여도에 대한 부분도 좀 더 체계적인 연구가 이루어져야 할 것으로 보여 진다. 이를 위해서는 임신 방법(자연임신, 인공임신)에 대한 정보가 필수적이며, 이러한 통계정보 획득을 위해서는 국가적인 출생신고 모니터링 시스템의 구축이 필요할 것으로 사료된다.