전체 대상군의 자발적 내소와 병의원을 통한 방문은 각각 38.9%였던 것에 비해 임신부의 경우 병의원을 통한 방문이 55.5%로 높았는데 이는 산부인과 병의원과의 연계를 통해 규칙적인 선별검사를 실시하여 서비스가 제공되었기 때문인 것으로 보인다. 한편, 산모 및 양육모 부부의 경우에는 자발적 내소(36.6%)에 이어 연계기관(특히, 산후조리원)을 통한 방문이 33.4%로 높게 나타났다. 병의원(28.2 %)의 경우에는 임신부에 비해 상대적으로 적은 것으로 나타났는데, 이는 산후 검진이 출산 후 일주일에서 한 달 이내로 종료되어 병의원에서 산전만큼 주기적인 선별검사를 실시하기는 어려웠기 때문인 것으로 보인다. 사업과 연계된 산후조리원에서 단회적으로나마 출산 2주 이내에 선별검사가 실시되고 있는 것은 산후 우울증 조기 선별에 중요한 역할을 하고 있는 것으로 생각된다. 산후우울증은 출산 1년 후에도 발병할 수 있으므로(Stuart-Parrigon & Stuart, 2014) 산후조리원 퇴소 후에도 주기적인 선별검사가 이루어질 수 있는 시스템이 마련될 필요가 있으며, 출산 후 가정에서 조리하는 산모들이 누락되지 않도록 병의원 산후검진 시 선별검사가 실시될 필요가 있다. 나아가 보건소의 모자관련 사업 혹은 소아청소년과에서 영유아 검진 시 보호자의 정신건강 상태 관련 검사를 시행하는 등 보다 다양한 방법으로 산후우울증에 대한 지속적인 선별 및 조기 개입이 가능토록 하는 것이 필요하겠다.

다음으로 임신부 부부의 20.4%, 산모 및 양육모 부부의 26.2%가 중등도 이상의 우울증을 경험하고 있는 고위험군인 것으로 나타났으며 이는 국내외의 연구에서 산전·산후우울증의 유병률을 10%-20%로 보고했던 것과 비슷한 수치이다(Chung, 2017; Horowitz et al., 2011; Ko et al., 2017). 중등도 이상 고위험군의 등록 상담률은 임신부 부부가 27.3%, 산모 및 양육모 부부가 25.0%로 고위험군 4명 중 1명이 센터에 등록하여 서비스를 이용하였다. 센터별로 살펴보면, 임신부 부부의 경우 중앙센터는 중등도 이상 고위험군의 63.4%가 등록하여 서비스를 이용하였으며 권역센터는 중등도 이상 고위험군의 20.9%가 등록하여 상담을 받았다. 산모 및 양육모의 경우 중앙센터는 중등도 이상 고위험군의 72.5%가 등록하여 서비스를 이용하였으며 권역센터는 중등도 이상 고위험군의 20.9%가 등록하여 상담을 받았다. 중앙센터에 비해 권역센터의 고위험군 등록률이 낮은 결과는 난임 대상자에 대한 연구 결과와 비슷하다(Kim et al., 2020). 권역센터의 경우 3명의 상담사가 상담과 센터 운영 업무를 병행하고 있는 실정인데 향후 행정 업무를 담당할 인력의 확충을 통해 상담 외 업무로 인한 부담이 줄어들어야 등록 상담률을 높일 수 있을 것으로 보인다. 상담의 수단을 살펴보면, 산모 및 양육모 부부의 경우 권역센터에 비하여 중앙센터의 비대면 상담 비율이 더 높은 것으로 나타났는데, 이는 2020년부터 코로나바이러스(coronavirus disease 2019)의 확산과 관련하여 2020년 하반기부터 비대면 상담을 활성화함에 따라 중앙센터에서 전국 단위의 심리지원 서비스를 시작한 결과로 판단된다. 대상자들의 거주지 현황을 통해 권역센터가 설치되지 않은 지역에서도 서비스에 대한 수요가 지속적으로 있음을 고려할 때, 권역센터 미설치 지역의 대상자들이 소외되지 않도록 권역센터의 확충 및 전국 단위의 서비스 사업 확대가 필요하겠다.

센터에 등록한 임산부의 우울 위험 요인을 살펴본 결과, 고등학교 졸업 이하의 학력일 경우 6.41배, 주호소 문제가 부부 및 가족 갈등인 경우 8.40배 우울증 고위험군에 포함될 가능성이 높은 것으로 나타났다. 이는 학력이 고등학교 졸업 이하인 경우 우울증의 위험도가 높게 나왔던 선행연구의 결과(Chung, 2017)와 일치하며, 배우자의 지지 부족 및 결혼 만족도 등이 산전 우울에 영향을 미치는 것으로 보고하였던 다른 연구 결과들(Cho et al., 2004; Lee et al., 2020)을 지지하는 것이다. 이번 연구 집단에서는 선행연구에서 임산부 우울에 미치는 인구학적 요인이었던 연령, 가계소득에 따라 우울 수준이 유의미하게 다르지 않았음에도 임산부의 우울 고위험군이 20.4%에 이르렀음을 고려할 때 특정 집단이 아닌 전체 임산부에 대한 주기적인 선별검사의 필요성이 시사된다.

한편, 시기에 따른 임산부의 우울 수준을 살펴보았을 때 산후 3개월 시점에 방문한 대상자의 EPDS-K 점수가 12.98±8.04점으로 가장 높앞던 결과는 이 시기에 방문하는 대상자들에게 더 적극적인 선별과 서비스가 요구됨을 시사한다. 다만, 이 데이터는 같은 대상자를 연속적으로 평가한 것이 아닌 임산부가 최초 센터를 방문한 시점의 선별 결과이므로 시기별 상대적인 우울 수준으로 해석하는 것에는 제한이 있겠다.

다음으로, 센터에 등록한 양육모의 특성과 관련된 우울 위험 요인을 살펴본 결과, 자연유산의 경험이 있는 경우 2.61배 우울군에 속할 위험도가 높은 것으로 나타났다. 「2021년 출생통계(잠정)」에 따르면 2021년 모(母)의 평균 출산연령은 33.4세, 35세 이상 산모의 비중은 35.0%로 매년 증가하고 있다(Statistics Korea, 2022). 35세 이상에서의 임신은 자연유산의 주요한 위험 요인으로, 고령임신이 증가하는 추세를 고려할 때 향후 자연유산의 빈도 또한 늘어날 가능성이 높다. 자연유산은 주요한 상실 경험이며, 적절한 애도 과정이 진행되지 않을 경우 불안, 약물 사용, 자살행동이 증가하는 등(Bellieni & Buonocore, 2013) 여성의 정신건강에 심각한 영향을 미치는 사건이다. 자연 유산의 경험이 있는 경우, 성공적인 출산을 경험한 이후에도 심리적 어려움을 경험할 가능성이 높다는 결과는 자연 유산을 경험한 여성들에 대한 심리적 개입의 필요성을 시사한다.

양육모 대상 인구통계학적 특성 및 임상정보에 따른 우울 여부의 차이를 살펴보았을 때, 우울군과 비우울군 간 유의미한 차이를 보인 또 하나의 항목으로는 양육모의 직업상태, 즉 전업주부인 경우가 있다. 여기서 전업주부란 무직(unemployed)과는 구분되며 가까운 장래에 직업을 가질 생각이 없이 가사에 종사하는 상태를 가리킨다(Kim et al., 2020). 일·가정 양립 지원이 강조되어 오면서 직장인에 대한 정부의 정책 지원은 증가하였으나 전업주부의 우울 증상에 대해서는 실태가 조사된 적도 없으며 지원도 부족한 상태이다. 직장이 없는 양육모의 경우 직장이 있는 양육모에 비해 우울할 가능성이 높다는 결과가 일관적으로 제시되어 왔음을 고려할 때(Lim, 2013; Kim, 2020; Park & Yoo, 2000), 이들에 대한 관심과 지원이 필요한 것으로 판단된다. 전업주부의 경우, 자기 상태에 대한 발견이 늦을 수 있고, 일을 통한 성취감, 사회적 관계로부터 오는 지지 등이 다소 부족할 가능성이 있다. 또한, 우리나라의 경우 아직 가사노동과 자녀 양육의 부담에 대한 인식이 낮은 것으로 여겨지는 바, 이와 관련한 가치를 인정하고 지지적인 사회적 분위기를 조성하기 위한 노력이 필요하다. 우리나라는 정책적으로 남성의 육아휴직을 권장하기 위하여 「고용보험법 시행령 제95조」 등을 통하여 같은 자녀에 대하여 부모가 동시에 또는 순차적으로 육아휴직을 사용하는 경우 첫 3개월에 대해 부모 각각의 육아휴직 급여를 상향 지급하는 등 정책적인 지원을 늘려가고 있는데(Korea Ministry of Government Legislation, Korean Law Information Center, 2022) 향후 이를 더 확대하여 양육 관련 경제적 부담을 줄여줄 필요가 있겠다.

등록 상담 서비스의 효과 검증을 위해 상담 전과 상담 3회기 이상 진행한 이후 추적한 척도들의 점수를 비교한 결과는 다음과 같다. 임산부의 경우 상담 이후 우울, 불안, 스트레스 점수가 유의미하게 감소하였고, 삶의 질, 태아애착(임신부), 모아애착(산모) 점수가 상담 전에 비해 유의미하게 증가하였음이 확인되었다. 양육모의 경우 상담 이후 우울, 불안, 스트레스 점수가 유의미하게 감소하였음이 확인되었다.

시행한 심리 검사 중 양육모의 삶의 질과 모아애착의 경우는 유의미한 변화가 나타나지 않았다. 평균 4주에 걸쳐 제공된 3회기의 상담 서비스로 이들 지표에 변화를 가져오기에는 충분하지 않았던 것으로 보이며, 회기의 증가 및 회기 간 밀도에 따른 종단적 관찰을 통해 추적해 볼 필요가 있겠다. 어머니의 삶의 질과 심리적 안녕감에 미치는 요인들 중에 특히 사회적 지지는 영아기 자녀가 있는 어머니의 심리적 안녕감 및 삶의 질에 직접적인 영향을 미치는 것으로 보고되고 있다(Kim & Yun, 2014). 사회적 지지란 배우자를 비롯한 가족, 친구, 이웃, 지역사회 등에 의해 제공되는 여러 형태의 지원을 말하는데, 특히 영유아를 양육하는 어머니에게는 정서적 지지뿐만 아니라 공동 양육자 및 육아 환경의 조성 등 실질적 도움이 필수적이다. 게다가 해당 시기는 일상생활에서 도전받은 일에 대하여 효과적으로 대처할 수 없어 부모 역할을 수행하는데 어려움이 있는 경우 불안정 애착(insecure attachment)이 형성될 가능성이 있다(Shim, 2016). 따라서 양육모는 선별 또는 등록 시점부터 배우자(또는 가족)에게 정보를 제공하여 자녀 양육에의 적극적인 참여 및 실질적인 지원자의 역할을 수행하도록 유도할 필요가 있겠으며, 가족의 지원을 기대하기 어려운 경우에는 활용 가능한 지역사회 자원을 확인하고 적극적으로 연계하는 등 입체적 접근이 필요할 것으로 보인다.

임산부 우울 지원에 대한 해외 사례를 살펴보면 세계보건기구(World Health Organization, WHO)는 ‘산모와 신생아의 산후 관리에 관한 권고(WHO Recommendations on Postnatal Care of the Mother and Newborn)’를 발표하여 출산 후 6주까지의 산욕기에 산모와 신생아가 받아야 할 건강관리 지침을 제안하였다. 그 가운데 산후우울증과 관련된 내용으로, 출산 후 10-14일에는 산후 우울에 관해 검사받기를 권고하였다(WHO, 2013). 미국은 2016년 산후우울증의 표면화 법(Bringing Postpartum Depression Out of the Shadows Act)을 제정하여 보건복지부 산하기관인 HRSA (Health and Resources and Services Administration)을 통해 각 주(2021년 기준 7개 주)에서 임산부(임신 중이거나 출산 후 12개월 이하인 산모)를 대상으로 산후우울증의 진단(선별검사)과 치료 프로그램을 수행하기 위한 기금을 조성하도록 하였다. 이후 기금 조성을 통하여 자격을 갖춘 상담사가 24시간 상주할 수 있는 산모 정신건강 핫라인(Maternal Mental Health Hotline)을 구축하고, 산모의 정신건강 문제와 핫라인에 대한 인식을 높이기 위한 활동에 사용하고 있다(U.S. Department of Health & Human Services, 2022). 미국산부인과 의사협회(American College of Obstetrics and Gynecology, ACOG)에서도 주산기 중 적어도 한번, 그리고 산후 방문 시 우울 및 불안에 대한 표준화되고 검증된 선별검사를 시행할 것을 권장하고 있다(ACOG, 2018). 영국은 최초로 국가 주도의 주산기 산모의 우울증 선별검사를 시행했고 모든 산모를 대상으로 보건국에서 산후 10일간 산모와 신생아를 전문 조산사가 방문하여 돌보고, 퇴원 후 6주 동안에는 출산한 병원에서 산후 검진을 받을 수 있다(Kim et al., 2022). 일본은 2017년 4월에 ‘육아세대 종합지원센터 운영지침(Guidelines for the operations of child-rearing generation comprehensive support centers)’를 제정하여 정신질환이 있는 임산부와 산후 여성에 대한 다학제적 지원을 제안하였다. 육아세대 종합지원센터는 병의원, 보건소와의 협업으로 진행되며 임신기부터 육아기에 이르기까지의 다양한 요구에 대한 세밀한 상담을 지원하고 있다(Gender Equality Bureau Cabinet Office, 2017; Kei et al., 2021). 동시에 일본 정부는 에딘버러 산후우울증 척도를 이용한 산후 검진에 대한 재정 지원을 추진하여 일부 지방 자치 단체에서 시행되고 있다(Kei et al., 2021).

한편, 우리나라의 경우 모자보건법 제10조의 5항 ‘산전·산후 우울증 검사 등 지원’에 따른 난임·우울증상담센터 사업뿐만 아니라 산후우울증 지원 사업의 일환으로 보건소, 정신건강복지센터, 서울시 임산부·영유아 가정방문 건강관리 사업 등이 진행되고 있는데, 여러 사업들이 주관 부서가 달라 분절적으로 시행되고 있어 체계적인 지원이 되도록 각 사업간의 연계를 활성화할 필요가 있다. 특히, 난임·우울증상담센터의 경우 산후 우울뿐만 아니라 임신기부터 우울 위험군을 조기 선별하여 개입하고 있다. 이처럼 임신, 출산 그리고 양육이 연속적인 과정임을 고려하여 임신 초기부터 산후까지 주산기 여성의 정신건강에 대한 지원은 유기적으로 제공되어야 한다. 특히, 선행 종단연구에서 임신 1분기의 우울 위험이 19.4%로 임신 중 가장 높았으므로(Chung, 2017), 임신 초기부터 우울 선별검사를 정례화하여 적절한 심리 지원과 산후 우울을 예방하는 것이 중요하다. 임산부의 선별검사인 EPDS-K 우울척도는 2020년 8월부터 보건복지부 고시 제2020-147호에 의해 건강보험에 등재되어(증상 및 행동평가 척도검사 Level 1; FY751, 세부검사코드 EPDS; 04) 환자에게 검사의 필요성과 결과를 설명한 후 의무 기록으로 남길 경우 월 2회 급여 청구가 가능하다(Ministry of Health and Welfare, 2020). 의료기관에서 임신 초기에 「산전 진찰」 목적으로 시행하는 요양급여대상 검사항목에 임산부 우울 선별검사(EPDS-K)를 포함하여 임신 초기부터 우울 위험군을 조기 선별하고, 우울 고위험군일 경우 산후까지 분기별로 우울 정도를 파악하여 조기 개입해야 한다. 이를 위해서는 우선적으로 의료진 및 상담 실무자들이 선별검사 및 기초상담을 수행할 역량이 필요하다. 이에 중앙난임·우울증상담센터에서는 2018년부터 현재까지 6차례의 ‘난임·임산부 정신건강 전문가 양성교육’을 시행하였고, 2021년부터는 국립중앙의료원 공공보건의료교육훈련센터 이러닝(e-learning) 과정으로 ‘난임 및 임산부 정신건강전문가 양성 온라인 교육 프로그램’(https://www.edunmc.or.kr/nplms/home)을 운영하고 있다. 교육은 의사, 간호사, 정신건강전문요원, 임상심리사, 사회복지사 등을 대상으로 3개 과정(난임 치료 단계별 심리지원, 난임 부부 및 부부 상담, 임산부 우울 심리지원), 총 16차시로 제공된다.

이 연구의 제한점은 다음과 같다. 첫째, 상담의 효과 검증을 위한 표본 수가 적다는 점이다. 이는 다회기의 상담이 진행되었으나 사후 검사가 시행되지 않아 비교하는 것이 불가한 경우가 상당하였기 때문이며, 향후 정기적 재평가를 통해 핵심 증상의 변화를 추적할 필요가 있겠다. 더불어 이번 연구에서는 3회기 미만으로 이루어진 상담의 효과성은 검토되지 않았으므로 추후에는 3회기 미만의 단기 상담에 대한 효과성 검증 방법도 고안할 필요가 있다. 둘째, 제공된 상담 서비스의 유형별, 프로그램별 전후의 변화를 살펴보는 것에 한계가 있었다. 추후 개별적인 프로그램의 효과 검증을 위한 프로그램별 평가에 대한 계획 수립이 필요하다. 셋째, 사업의 대상군 중 미혼모의 경우 예외적으로 산후 7년까지 지원하고 있으나 이 연구에서 이들에 대한 별도의 분석은 진행하지 않았으므로 추후 이에 대한 추가적인 분석이 필요하다. 넷째, 이 연구 결과는 사업 대상자에 대한 분석으로 우리나라 임산부와 양육모들의 특성을 대표한다고 볼 수 없다.