조산(pretem birth)은 임신한 날부터 37주가 되기 전에 출산하는 경우를 의미하며(American College of Obstetricians and Gynecologists, 2020; Lawn & Kinney, 2014), 대부분의 주산기 사망의 원인이 되며, 수개월간 병원에 입원할 수도 있어 가족들에게 경제적 부담과 같은 영향을 준다(Ahn et al., 2021). 조산아(이른둥이)는 미숙 신생아로서 인지 장애, 운동 장애 및 뇌성 마비와 같은 장기간의 신체, 신경 발달 장애 등과 같은 중증질환이 나타날 수 있다(Sharma et al., 2021). 또한 이전 조산한 여성의 15%가 조산 가능성이 있다고 보고되었다(Iams & Berghella, 2010). 그러므로 조산을 예방하는 것은 조산과 관련한 여러 문제를 예방하는 것과 직결된다는 측면에서 그 중요성이 크다.

조산의 위험 요인은 고령 임산부, 다태아, 조산 과거력, 짧은 자궁경부 길이, 유전적 및 생활 요인 등이 있으며(Zhu et al., 2017), 고령 임산부일수록 임신성 합병증, 조산 및 저체중아 출산의 위험이 높아진다(Fuchs et al., 2018; Ogawa et al., 2017). 우리나라 국가 통계에서도 고령(35세 이상) 산모 비중이 33.8%였고, 37주 미만 조산아가 단태아에서 2018년 7.8%, 2020년 8.5%인 반면 다태아에서는 2020년 64.7%로 10년 이상 계속 50%를 넘고 있어(Korea Statistics, 2021) 고령 임산부와 다태아가 조산 관련 요인이 되고 있음을 알 수 있다. 한편, 조산 레지스트리(Korean Preterm Collaborate Network) 자료를 분석한 결과 고령 임산부의 조산 원인은 평균연령과 임신 전 체질량지수가 높고, 고졸 이하, 임신 합병증, 유산 경험, 경산부와 보조 생식술 임신, 임신 중 간접흡연, 엽산제 복용으로 나타났다(Kwon et al., 2018). 그러나 이상의 요인들은 인구 사회학적 특성, 산과적 특성이 주를 이루고 있어 고위험 임산부로 고려해야 하는 것은 당연하지만 고위험 임산부 사정을 위한 체크리스트로는 부족한 점이 있다.

국내 연구에서는 조산 관련 요인으로 조기 진통, 조기 양막파열, 의학적 위험 요인, 생식기계 위험 요인 외에도 건강하지 못한 생활습관(Kim et al., 2017), 비정상적 장 기능, 산전 스트레스, 불안, 사회적 지지 부족과 같은 심리·사회적 요인(Kim & Lim, 2018)이 관련되는 것으로 보고되었다. 그러므로 조산위험을 사정하는 도구가 신뢰할 수 있고 타당성이 확보되기 위해서는 이러한 심리·사회적 요인을 포함할 필요가 있다. Cho와 Kim (2020)은 일반 임산부를 대상으로 하여 9문항의 생의학적 조산위험 선별도구와 17문항의 신체·심리적 조산위험 선별도구로 총 26문항을 발표하였다. 이 도구에서 생의학적 조산위험 9문항은 Kwon 등(2018)과 Zhu 등(2017)이 밝힌 위험 요인과 관련된 것으로 의료인의 의학적 판단에 도움이 될 수 있다. 그러나 이 문항들은 병원에 가지 않고서는 임산부 자신이 답변할 수 없는 문항들이며, 조산위험을 평가하는 목적으로 개발되지 않았다.

한편, Kim (2020)은 대화형 스토리텔링을 통해 조산위험의 구성 요인을 밝혔으며, 산과적 상태, 정서적 상태, 병원 환경, 생활 스트레스, 임신 스트레스, 내과적 문제, 남편의 지지, 정보의 지지, 신체적 상태의 9개로 분류하였다. 이중 상위 3개에 해당하는 구성 요인은 산과적 상태, 정서적 상태, 정보 지지하고 하였다. 그리고 조기진통이나 자궁수축에 대한 임산부들의 임상 증상 표현은 ‘톱으로 써는 것 같다’, ‘전봇대로 잡아 빼듯 깊숙하게 아프다’, ‘와이존(Y zone)이 빠질 것 같다’ 등으로 다양한 점에 주목하면서(Kim, 2020), 산과학 책에 소개된 ‘규칙적이거나 빈번한 복부 조임(수축)’, ‘지속적이고 묵직한 허리 통증’, ‘골반이나 하복부가 눌리는 느낌’, ‘가볍게 복부가 조여짐’(Cunningham et al., 2018)의 증상과 차이가 있다고 하였다. 산과학에 나타난 4가지 증상은 산과의사가 빠르게 진단하기에 충분할 수 있으나 이는 최근 임산부들의 표현이 더 구체적이고 솔직하게 이뤄지고 있다는 측면에서 임산부들의 생생한 증상 표현을 임산부 사정 내용에 반영할 필요가 있다. 또한, 의료정보가 넘치고는 있으나 조산위험이 있는 임산부가 상시 자신의 상태를 살펴보는 도구는 찾아보기 어렵다. 만약 임산부가 자신을 체크해볼 수 있도록 평가도구가 있다면 안심하고 자택에서 지내다가 적시에 병원을 방문할 수 있을 것이다. 그러므로 이러한 니즈를 반영하여 조산을 예측할 수 있는 조산위험 사정도구 개발이 필요하다.

한편, 도구개발은 매우 힘들고 엄격한 과정을 거쳐 완성되며, 문항개발(item development) 단계를 통해 잠재변수의 개념을 수량화했을 때 신뢰도가 높고 타당한 도구로 완성된다(Boateng et al., 2018). 즉 조산위험을 측정하기 위한 예비문항 개발에서도 예비문항이 측정하고자 하는 개념을 충분히 반영한 내용 타당도가 높을 때 고위험 임산부에게 도움이 되는 도구로 활용될 수 있을 것이다.

이 연구는 표준화된 조산위험 사정도구 개발의 1단계인 「예비도구 개발단계」로서, 도출된 원시 문항부터 예비도구로 개발되기까지의 과정을 제시하고자 한다. 이러한 시도는 지금까지 이뤄지지 않은 최초의 시도로써 이 연구에서 예비도구로 확정된 문항에 대한 타당성을 평가받을 기회가 될 것이다. 이를 통해 유사한 연구를 계획하는 연구자가 동일한 수고를 하지 않고 더 나은 도구가 개발될 수 있을 것이다.

대상자의 특성은 Table 1과 같이 분만실에서 근무한 경험이 있고 현재 고위험 임산부 집중치료실에서 근무하는 간호사 혹은 수간호사, 여성건강간호학 교육경력 5년 이상 된 교수들로 구성되어 있다(Table 1).

이 연구는 고위험 임산부를 대상으로 조산위험 사정도구를 개발하기 위한 1단계 연구로서 예비도구를 개발하는 과정에 관하여 보고하였다. 이 연구는 Kim (2020) 연구에서 도출된 구성요인을 근간으로 조산모의 경험에서 나온 임상증상표현의 재검토 및 체계적 문헌고찰(Honest et al., 2004)의 분석표를 활용하여 문항을 생성하였다. 이들 문항을 임상간호사와 여성건강간호학 교수에 의한 전문가 타당도 및 자문, 예비조사를 통해 32문항의 예비도구(preterm birth risk assessment scale)인, 32-item PBRAS를 개발하였다.

이 예비도구의 문항을 살펴보면, 이전 연구에서 밝혀진 9개 구성 요인 중(Kim, 2020), 산과적 상태와 내과적 상태, 병원환경의 3가지 구성 요인을 제외한 정서적 상태, 생활 스트레스, 임신 스트레스, 남편의 지지, 정보의 지지, 신체적 상태의 6가지 구성 요인이 모두 포함되어 있다. 이 연구 결과로 도출된 문항을, 여러 연구에서 많이 사용되고 있는 Creasy's 도구(Creasy et al., 1980)와 비교해보았을 때, 3점 문항에 있는 ‘ long, tiring commute heavy work, outside home’과 공통 요소가 있고 나머지는 모두 ‘예/아니오’로 응답할 수 있는 의학적 위험 요인들이었다. Creasy's 도구의 비의학적 요인은 인구 사회학적 요인으로 교육, 연령(17세 미만, 18-19세 혹은 40세 초과)로 나눈 것 외에 심리·사회적인 특성을 평가하는 문항이 없었다. 또한, Creasy's 조산위험 점수체계의 유용성을 10점을 기준으로 저위험(<10)과 고위험(≥10)으로 나누고, 37주 미만(고위험)과 37주 이상(저위험)으로 나누어 검토한 결과, 민감도는 25%-64.5%까지 다양하였고 특이도는 79.1%-93.1%까지 다양하였다(Edenfield et al., 1999). 이러한 결과는 의학적 요인에 중점을 둔 척도만으로는 조산을 예측하기 어려움을 보여주었다.

이러한 맥락에서 일반 임산부를 대상으로 하여 개발된 도구의 신체 심리적 선별도구 17문항(Cho & Kim, 2020)과 비교를 해보았을 때, 부정적 정서 반응과 부정적 신체 반응의 2요인이며, 부정적 정서 반응은 스트레스장애, 불안, 우울, 성격 관련 문항으로 이번 연구의 2, 3, 13, 14번의 네 개 문항과 겹치었고, 부정적 신체 반응은 ‘쥐어짜는 듯하다’, ‘월경통 같은 복통이 있다’, ‘ 골반 압박감이 있다’, ‘골반이 아래로 빠지는 통증이 있다’, ‘복부가 팽창되는 느낌이다’의 5문항은 이 연구의 8번 문항부터 12문항까지 다섯 문항과 유사하였다.

42문항의 신체지각척도(Klockars-McMullen, 2014) 문항과 비교하여 보았을 때는 ‘압박감, 쥐어짜는 것 같았다’, ‘사타구니에 통증, 조여짐’, ‘아래쪽에서 잡아빼는 것 같았다’. ‘자궁이 수축되는 것을 느꼈다’, ‘골반에 압박감을 느꼈다’와 같은 다섯 개 문항이 이번 연구와 유사한 의미를 갖는 것으로 나타났다. 즉 Cho와 Kim (2020)의 도구나 Klockars-McMullen (2014) 도구의 문항 중 조기진통과 관련된 부분이 이 예비도구의 문항과 유사하였고, 스트레스와 같은 심리적인 속성의 문항도 이 연구의 예비문항과 일치하는 부분이 있는 것으로 나타났다. 한편, 고령 임산부일수록 임신성 합병증, 조산 및 저체중아 출산의 위험이 높고(Fuchs et al., 2018; Ogawa et al., 2017) 이전 조산이 다음 임신에서 조산할 위험이 1.5배 이상 높은 점(Petrini et al., 2005)을 고려할 때 조산위험을 낮추는 것이 중요하다. 이러한 측면에서 지역 거주 고위험 임산부가 자가점검할 수 있는 척도가 개발되고 이를 앱으로 제공한다면 조산위험을 낮추고 안전한 출산에 기여할 것으로 기대한다.

이상과 같이 이번 연구를 통해 개발된 조산위험 문항은 다음 단계 연구를 통해 척도로서 개발이 필요하다. 다만 Creasy's 조산위험 점수체계(Creasy et al., 1980), Cho 와 Kim (2020)의 일반임산부 대상의 조산위험 선별도구, Klockars-McMullen (2014)의 신체지각척도 가운데 표준화된 도구가 없으므로 이들 도구와 비교하여 예측타당도가 더 높은 도구로 개발될 수 있도록 하여야 할 것이다. 이를 위해 이 연구에서 개발된 조산위험 사정도구의 문항을 고위험 임산부에게 적용하여 신뢰도와 타당도를 검토할 필요가 있다.

고령 임산부의 증가와 난임 여성에 대한 보조생식술의 발달로 임신 성공이 늘어나면서 다태아 임신이 증가하고 조산의 발생률도 높은 것으로 보고되었다. 이는 국내만이 아니라 해외에서도 비슷한 경향을 보인다. 조산이 가져오는 문제는 산모와 신생아 모두에게 좋지 않은 영향을 주기 때문에 조산을 예방하기 위한 사회적 관심이 높다. 그러나 대부분의 연구는 조산위험 요인과 조기진통관리에 집중되어 있고, 조산 전 어떤 일이 일어났는지에 관심을 둔 연구는 많지 않은 상황이다.

이 연구에서는 원시 문항으로부터 조산위험을 사정할 수 있는 32문항의 예비도구가 개발되는 과정을 기술하였다. 이 문항들은 실제 조기진통 경험이 있는 고위험 임산부와 많은 전문가를 통해 개발된 예비도구로서 일반 임부가 아닌 조산위험이 있는 임부에게 적용할 수 있으며, 도구개발의 2단계 연구를 통해 신뢰성 있고 타당한 조산위험 사정도구로 완성될 것이다. 이는 고위험 임산부가 안전한 출산을 하도록 사정하는 자료로 활용될 것으로 기대한다.