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J Korean Soc Matern Child Health > Volume 26(3); 2022 > Article
고위험 임산부의 조산위험 사정도구 개발 과정: 1단계 예비도구 개발

ABSTRACT

Purpose

To pool preliminary items based on nine domains as the first phase of developing a preterm birth risk assessment scale (PBRAS).

Methods

Item generation was performed using deductive methods, such as literature review and related scales, and inductive methods through in-depth interviews with 11 preterm birth (PTB) women, and experts validated the content. The experts were clinical nurses who worked in delivery rooms, and professors who taught on the subject of women's health nursing. Preliminary survey for 32-item was conducted among 27 women with PTB.

Results

After item generation and pooling for the PBRAS, a total of 84 items were developed. A 32-item questionnaire was integrated with rigorous review by experts. Internal consistency of the 32-item PBRAS had a Cronbach alpha of 0.90. The PBRAS was significantly correlated with pregnancy stress (r = 0.77, p<0.001), somatic awareness scale (r=0.72, p<0.001), and risk scoring for PTB (r=0.44, p<0.001).

Conclusion

The 32-item PBRAS has content validity, but exploratory and confirmatory factor analyses for the 2nd phase of scale development needs to be performed.

서 론

조산(pretem birth)은 임신한 날부터 37주가 되기 전에 출산하는 경우를 의미하며(American College of Obstetricians and Gynecologists, 2020; Lawn & Kinney, 2014), 대부분의 주산기 사망의 원인이 되며, 수개월간 병원에 입원할 수도 있어 가족들에게 경제적 부담과 같은 영향을 준다(Ahn et al., 2021). 조산아(이른둥이)는 미숙 신생아로서 인지 장애, 운동 장애 및 뇌성 마비와 같은 장기간의 신체, 신경 발달 장애 등과 같은 중증질환이 나타날 수 있다(Sharma et al., 2021). 또한 이전 조산한 여성의 15%가 조산 가능성이 있다고 보고되었다(Iams & Berghella, 2010). 그러므로 조산을 예방하는 것은 조산과 관련한 여러 문제를 예방하는 것과 직결된다는 측면에서 그 중요성이 크다.
조산의 위험 요인은 고령 임산부, 다태아, 조산 과거력, 짧은 자궁경부 길이, 유전적 및 생활 요인 등이 있으며(Zhu et al., 2017), 고령 임산부일수록 임신성 합병증, 조산 및 저체중아 출산의 위험이 높아진다(Fuchs et al., 2018; Ogawa et al., 2017). 우리나라 국가 통계에서도 고령(35세 이상) 산모 비중이 33.8%였고, 37주 미만 조산아가 단태아에서 2018년 7.8%, 2020년 8.5%인 반면 다태아에서는 2020년 64.7%로 10년 이상 계속 50%를 넘고 있어(Korea Statistics, 2021) 고령 임산부와 다태아가 조산 관련 요인이 되고 있음을 알 수 있다. 한편, 조산 레지스트리(Korean Preterm Collaborate Network) 자료를 분석한 결과 고령 임산부의 조산 원인은 평균연령과 임신 전 체질량지수가 높고, 고졸 이하, 임신 합병증, 유산 경험, 경산부와 보조 생식술 임신, 임신 중 간접흡연, 엽산제 복용으로 나타났다(Kwon et al., 2018). 그러나 이상의 요인들은 인구 사회학적 특성, 산과적 특성이 주를 이루고 있어 고위험 임산부로 고려해야 하는 것은 당연하지만 고위험 임산부 사정을 위한 체크리스트로는 부족한 점이 있다.
국내 연구에서는 조산 관련 요인으로 조기 진통, 조기 양막파열, 의학적 위험 요인, 생식기계 위험 요인 외에도 건강하지 못한 생활습관(Kim et al., 2017), 비정상적 장 기능, 산전 스트레스, 불안, 사회적 지지 부족과 같은 심리·사회적 요인(Kim & Lim, 2018)이 관련되는 것으로 보고되었다. 그러므로 조산위험을 사정하는 도구가 신뢰할 수 있고 타당성이 확보되기 위해서는 이러한 심리·사회적 요인을 포함할 필요가 있다. Cho와 Kim (2020)은 일반 임산부를 대상으로 하여 9문항의 생의학적 조산위험 선별도구와 17문항의 신체·심리적 조산위험 선별도구로 총 26문항을 발표하였다. 이 도구에서 생의학적 조산위험 9문항은 Kwon 등(2018)과 Zhu 등(2017)이 밝힌 위험 요인과 관련된 것으로 의료인의 의학적 판단에 도움이 될 수 있다. 그러나 이 문항들은 병원에 가지 않고서는 임산부 자신이 답변할 수 없는 문항들이며, 조산위험을 평가하는 목적으로 개발되지 않았다.
한편, Kim (2020)은 대화형 스토리텔링을 통해 조산위험의 구성 요인을 밝혔으며, 산과적 상태, 정서적 상태, 병원 환경, 생활 스트레스, 임신 스트레스, 내과적 문제, 남편의 지지, 정보의 지지, 신체적 상태의 9개로 분류하였다. 이중 상위 3개에 해당하는 구성 요인은 산과적 상태, 정서적 상태, 정보 지지하고 하였다. 그리고 조기진통이나 자궁수축에 대한 임산부들의 임상 증상 표현은 ‘톱으로 써는 것 같다’, ‘전봇대로 잡아 빼듯 깊숙하게 아프다’, ‘와이존(Y zone)이 빠질 것 같다’ 등으로 다양한 점에 주목하면서(Kim, 2020), 산과학 책에 소개된 ‘규칙적이거나 빈번한 복부 조임(수축)’, ‘지속적이고 묵직한 허리 통증’, ‘골반이나 하복부가 눌리는 느낌’, ‘가볍게 복부가 조여짐’(Cunningham et al., 2018)의 증상과 차이가 있다고 하였다. 산과학에 나타난 4가지 증상은 산과의사가 빠르게 진단하기에 충분할 수 있으나 이는 최근 임산부들의 표현이 더 구체적이고 솔직하게 이뤄지고 있다는 측면에서 임산부들의 생생한 증상 표현을 임산부 사정 내용에 반영할 필요가 있다. 또한, 의료정보가 넘치고는 있으나 조산위험이 있는 임산부가 상시 자신의 상태를 살펴보는 도구는 찾아보기 어렵다. 만약 임산부가 자신을 체크해볼 수 있도록 평가도구가 있다면 안심하고 자택에서 지내다가 적시에 병원을 방문할 수 있을 것이다. 그러므로 이러한 니즈를 반영하여 조산을 예측할 수 있는 조산위험 사정도구 개발이 필요하다.
한편, 도구개발은 매우 힘들고 엄격한 과정을 거쳐 완성되며, 문항개발(item development) 단계를 통해 잠재변수의 개념을 수량화했을 때 신뢰도가 높고 타당한 도구로 완성된다(Boateng et al., 2018). 즉 조산위험을 측정하기 위한 예비문항 개발에서도 예비문항이 측정하고자 하는 개념을 충분히 반영한 내용 타당도가 높을 때 고위험 임산부에게 도움이 되는 도구로 활용될 수 있을 것이다.
이 연구는 표준화된 조산위험 사정도구 개발의 1단계인 「예비도구 개발단계」로서, 도출된 원시 문항부터 예비도구로 개발되기까지의 과정을 제시하고자 한다. 이러한 시도는 지금까지 이뤄지지 않은 최초의 시도로써 이 연구에서 예비도구로 확정된 문항에 대한 타당성을 평가받을 기회가 될 것이다. 이를 통해 유사한 연구를 계획하는 연구자가 동일한 수고를 하지 않고 더 나은 도구가 개발될 수 있을 것이다.

대상 및 방법

1. 연구 대상자

1) 전문가

코로나바이러스(COVID-19)의 방역이 강화된 상황 속에 취약한 임산부를 직접 대면할 수 없었던 점을 고려하고 조산위험의 예측력을 높일 수 있는 전문적인 도구를 개발하기 위한 목적으로, 전문가 그룹과 이 연구에서는 병원에서 근무하는 임상간호사와 대학에서 여성건강간호학을 강의하는 전공교수를 대상으로 하였다. 전문가 기준은 분만 간호관련 근무 경력 5년을 적용하였으며, 조기진통 및 조산에 대한 이해도가 높다고 판단한 고위험집중치료실 일반간호사, 책임간호사, 수간호사로 구성된 임상간호사. 여성 건강 간호학을 5년 이상 강의해 온 교수를 대상으로 하였다. 먼저 초기문항 검토는 임상간호사 4명이 수행하였다. 다음 단계로 1차 조사는 전문가 13명(임상간호사 10명과 여성건강간호학교수 3명)이 참여하였다. 2차 내용타당도 조사는 23명(임상간호사 12명과 여성건강간호학 전공교수 11명)이 참여하였다. 전문가에 의한 검토는 몇 차례 의견을 청취하는 것이 좋고 각 단계에 따라 적게는 3명 이상(Polit et al., 2007)부터 15명 이상의 권고(Haynes et al., 1995)를 따라 수행하였다.

2) 예비조사 대상자

예비조사에 필요한 대상자 수는 정해진 지침이 없어 비확률표집의 하나인 판단표집을 하였다. 예비조사는 인터넷 플랫폼을 활용하였으며, 조기진통 경험이 있는 고위험 임산부 27명이 참여하였다. 이 연구는 고위험 임산부만 대상으로 하므로 생물학적 여성만을 대상으로 하였다.

2. 문항개발

1) 전문가 의견 수렴을 통한 문항개발

초기문항은 조산한 여성과 심층면담을 통해 도출된 9개의 구성 요인에 기반하여 도출된 문항과 기존 도구의 문항을 참조하여 도출하였다. 조산한 산모를 직접 대면하기 어려운 상황이라 전문가의 의견수렴 횟수를 증가시켜 문항 타당도와 도구로서의 내용 타당도를 검증하는 과정을 거쳤다. 생성된 문항들에 대한 내용 타당도는 item-content validity index (I-CVI) 0.78을 넘어야 한다는 기준(Polit et al., 2007)에 따라 이 연구에서는 I-CVI 0.80 이상을 기준으로 먼저 선택하였으며, 0.80 미만인 경우에도 이 연구 도구의 개념에 맞는 것을 포함하고 중복된 문항의 삭제나 문장 수정이 이루어졌다(Lynn, 1986). 이러한 과정에서 문장의 명료성, 문장 길이를 함께 고려하였다(De Vellis, 2017).

2) 예비조사를 통한 검토

27명의 조기진통을 경험한 임산부를 대상으로 문장 이해도와 내적 일관성을 검토하였다. 이러한 문항개발의 과정은 De Vellis (2017)의 도구개발: 이론과 적용, Boateng 등(2018)의 건강, 사회, 행동을 측정하기 위한 척도개발과 타당화 연구의 실제를 참고하였다.

3. 연구도구

개발된 예비도구와 상관관계를 통한 타당도 검토를 위해 43문항의 임신스트레스 척도(Kim & Chung, 2018), 41문항의 신체지각척도(Klockars-McMullen, 2014), 조산위험 점수화 척도(Creasy et al., 1980)를 이용하였다. 도구의 신뢰도는 임신스트레스 척도가 개발 당시 Cronbach α 0.85, 이 연구에서 0.96이었고, 신체자각척도는 개발 당시 0.94, 이 연구에서 0.95였다. 조산위험 점수화 척도는 10% (Creasy et al., 1980)의 예측타당도를 보였고 조산위험 판단을 위해 많이 사용되고 있어 이 연구에 적용하였는데 이 연구에서 0.83으로 나타났다.

4. 자료수집 기간

1) 전문가조사

먼저 임상간호사 4인과 직접 대면하여 설명한 후 답변을 받는 절차로 진행하였다. 생성된 문항에 대한 1차 조사는 2020년 1월 10일부터 2월 10일까지 이루어졌으며 이메일을 통해 응답을 받았다. 연구자가 세심한 검토와 분석을 한 후, 정리된 예비문항에 대한 2차 조사는 2020년 9월 10일부터 9월 14일 중에 인터넷 플랫폼을 활용하여 자료수집을 하였다.

2) 예비조사

분석과 자문을 통해 도출된 예비도구에 대한 예비조사는 조기진통 경험이 있는 임산부 27명을 대상으로 2021년 1월 4일부터 1월 20일까지 이루어졌다.

5. 자료 분석

전문가 타당도는 빈도 백분율을 이용한 I-CVI를 계산하였다. 예비도구에 대한 내적일관성은 Cronbach α로 평가하였다. 측정도구에 대한 분석은 평균, 표준편차, Cronbach α값을 이용하였고, 도구들의 상관성은 Pearson correlation으로 분석하였다.

6. 윤리적 고려

이 연구는 연구재단 다년과제로 순천향대학교 기관윤리위원회의 심의를 받아 승인을 받아 진행하였다. 1차년도(관리번호 201905-SB-026-03; 승인번호 1040875-201905-SB-026), 2차년도(관리번호202001-SB-004-02; 승인번호 1040875-201905-SB-026). 자료보관은 3년으로 잠금장치가 있는 보관장에 보관한 후 법적 보존 기간이 지난 후 폐기할 예정이다. 참여자들에게는 소정의 사례를 하였다.

결 과

대상자의 특성은 Table 1과 같이 분만실에서 근무한 경험이 있고 현재 고위험 임산부 집중치료실에서 근무하는 간호사 혹은 수간호사, 여성건강간호학 교육경력 5년 이상 된 교수들로 구성되어 있다(Table 1).
Table 1.
Characteristics of experts and women with preterm labor
Characteristic No. (%)
Expert's position (N=23)
  Clinical nurse 12 (52.2)
    General nurse 4 (17.4)
    Team manager 2 (8.7)
    Head nurse 6 (26.1)
  Educator 11 (47.8)
    Assistant professor 1 (4.4)
    Associate professor 3 (13.0)
    Professor 7 (30.4)
Homogeneity test Sum of squares df Mean square F p-value
  Between groups 0.30 1 0.30 1.20 0.290
  Within groups 5.18 21 0.25 - -
  Total 5.48 22 - - -
    Homogeneity of variance 
    Levene 2.85 0.111
Preterm labor women (N=27) No. (%) Mean± SD
  Age (yr) 36.1±5.11
  Husband's age (yr) 37.3±6.11
  Weight before pregnant (kg) 55.4±5.45
  PTB experience 14 (51.9)
  Low birth weight 4 (14.8)
  Expect PTB 10 (37.0)
  Understanding ‘ bed rest’ 21 (77.8)
  Enough medical information 15 (55.6)
  Compliance 26 (96.3)
  Prenatal clinic
    University hospital 8 (29.6)
    General hospital 6 (22.2)
    Women's clinic 15 (55.6)
    Clinic 4 (14.8)
Measurements (N=27) (Scale) Possible score Items Mean± SD
Pregnant stress (1-4) 42-168 42 99.44±26.42
Somatic symptom (0-3) 0-123 41 106.21±22.29
High risk pregnant stress (1-10) 16-160 16 95.41±26.31
PBRAS (0-3) 0-96 32 55.11±14.29

df, degrees of freedom; SD, standard deviation; PTB, preterm birth; PBRAS, preterm birth risk assessment scale.

Multiple response.

1. 문항 구성

1) 초기문항 생성

기존연구(Kim, 2020)의 구성 요인 9개(obstetric con dition, emotional condition, physical condition, medical condition, hospital environment, life-related stress, pregnancy-related stress, spousal support, and informational support)를 기반으로 하여 신체적 스트레스 25문항, 생활스트레스 13문항, 임신스트레스 16문항, 자궁경부관련 17문항, 일상생활 관련 14문항, 지식(정보)부족 23문항의 총 108문항이 도출되었다. 이를 다시 내용의 중복 및 관련성을 검토하여 총 70문항(Q1-Q70)의 초기문항이 도출되었다. 초기문항에서 제외된 문항을 보면 ‘임신 이후 주변 사람에게 짜증을 잘낸다’, ‘이전에 힘들었던 일이 갑자기 떠오른다’, ‘임신 기간 중 요가를 하였다’, ‘응급으로 분만실에 입원하였다’ 등이다.

2) 84문항 생성 과정

(1) 70문항에 대한 검토

초기 단계에서 4명의 임상간호사에게 70문항에 대한 타당성을 검토받은 결과 80% 이상의 적합성을 보인 문항은 32문항으로 나타났다.
32문항에 대한 전문가 13인(임상간호사 10인과 여성건강간호학 교수3인)에게 의뢰하여 검토받은 결과는 다음과 같다. CVI 0.80을 넘은 문항은 20문항(Q2 Q3, Q4, Q14, Q22, Q37, Q39, Q40, Q41, Q42, Q44, Q45, Q50, Q57, Q62, Q65, Q67, Q68, Q69, Q70)으로 나타났다. 이 중 Q3 ‘유산한 경험이 있다’는 Q3-1 ‘자연유산한 적이 있다’와 Q3-2 ‘임신중기 이후 사산 경험이 있다’로 나뉘면서 총 21문항이 되었다.
CVI 0.80 미만인 12문항(Q18, Q20, Q21, Q33, Q38, Q46, Q47, Q48, Q49, Q55, Q64, Q66) 중 Q18 ‘빈혈이 있다’는 ‘혈색소수치가 10미만의 빈혈이 있어 왔다’로 수정되었으며, Q20과 Q21은 ‘우울하다고 느꼈다’로 통합되었고, Q33 ‘질분비물이 나온다’는 Q33-1 ‘질분비물 양이 많다’와 Q 33-2 ‘혈액섞인 질분비물이 나온다’의 2문항으로 나뉘었다. Q46 ‘여러 가지 일로 걱정이 많다‘는 ‘걱정이 많다’로 수정하였으며 Q49 ‘사소한 일에도 화를 낸다’는 ‘사소한 일에도 화가 난다’로 수정하였다. Q48 ‘작은 일에 예민하다’와 Q55 ‘태어날 아기 걱정으로 마음이 불안하다’는 불안을 측정하는 문항으로 남기었고 Q64 ‘(출산)여행을 하였다’는 ‘임신36주 이전에 (출산)여행을 하였다’로 수정하였다. 이상을 통해 12문항 중 4문항 삭제 1문항 추가로 9문항이 추가되면서 총 30문항이 도출되었다. 이 단계에서 전문가들이 제안한 내용을 기반으로 31문항을 추가로 생성하여 총 61문항이 되었으며 앞선 문항과 구별하기 위해 새로운 번호(Q71-Q101)를 부여하였다(Appendix 1).

(2) 문헌고찰을 통한 24문항 생성

추가적인 문항생성은 체계적으로 리뷰(Honest et al., 2004)한 자료를 참고하였다. Honest 등(2004)이 제시한 ‘19편의 조산위험 요인 분석 결과표’를 보고 하나의 요인에 대하여 2편 이상이 일치된 요인을 선택하였다. 이를 앞에서 선정한 요인(문항)과 겹치지 않는 조산위험 요인 23문항[산부인과 과거력-자연조산력, 자궁기형, 자궁경부원추생검술, 보조생식술; 산모의 생활습관-흡연, 약물남용, 성매개성 질환, 질염; 임신 전 체중(<50 kg); 연령<19, >35; 저학력, 낮은 사회경제적 수준; 내과적 질환-고혈압, 당뇨; 산전 진찰을 제대로 받지 못한 경우; 임신 중 출혈; 임신 중 스트레스; 우울; 치주질환; 임신 중 짧은 경관 길이; 임신 중 fetal fibronectin검사 양성; 양수부족]에는 S1-S23의 번호를 부여하였고 이전에 도출된 문항 61문항과 합하여 총 84개의 예비문항이 생성되었다. 이는 경험 유무를 묻는 Yes/No형 42문항(A형)과 얼마나 자주 경험하는지를 묻는 정도 B형(연속형)으로 분류되었으며 각 유형은 각각 42문항씩 총 84문항이 생성되었다(Appendix 1).

2. 전문가 타당도

전문가들의 의견 제시에 있어 임상간호사와 교수 사이에 의견 차이가 있는지 검토하기 위해 ‘간호사와 교수의 두 집단의 평균값이 다르다’는 가설을 검정한 결과(F=1.20, p<0.29), 연구가설이 기각되어 즉 전문가 집단인 간호사와 교수 두 집단의 응답에 유의한 차이가 없음을 확인하였다(Table 1).
이상의 1차 예비도구에 대하여 전문가 23명(임상간호사 12명, 교수 11명)으로부터 검토를 받았다. 전문가에 의한 문항타당도를 검토받은 후 I-CVI 0.80 미만으로 나타난 문항을 삭제하였다. 이에 따라 A형(이분형)의 수정된 예비문항에서는 12문항(7, 11, 12, 19, 20, 21, 23, 29, 35, 36, 37, 38)이 제외되어 30문항이 남았고, 문항 2는 ‘임신 1기에’를 넣어 3번 문항과 레벨을 같이 할 필요가 있다. 16번과 30번, 33번의 내용이 중복된 것으로 나타나 30번과 33번의 2문항이 제외되어 30문항에서 2문항이 제외된 28문항이 되었다. 이 가운데 경험정도로 질문하는 것이 더 타당하다고 판단된 4문항을 B형으로 이동하였다. 나머지 문항과 내과적 및 산과적 문제를 추가한 30문항은 대상자의 특성을 질문하는 것으로 변경되어 조산위험 사정도구 문항에서 제외되었다(Table 2).
Table 2.
Obstetric and medical problems in the preliminary study
Health problems No. Health problems No. Health problems No.
Abdominal tightness 13 IIOC 4 Anti-convulsant 0
Chronic fatigue 8 LBW 4 Dental DA 0
Depression 7 Reflux 3 Heart Dz 0
Anemia 7 Dizziness/hypotension 3 IBD 0
Nausea 6 GDM 3 Diabetes 0
Migrane 6 Edema (Swelling) 2 Recurrent UTI 0
GER 6 Chronic kidney Dz 1 B typed streptococcus 0
Chronic stress 5 Endocrine Dz 1 Accident 0
Pain 5 Allergy 1 PIH 0
Hemorrhoid/varicose 5 Thrush 0 Wafarin 0

GBS, Group B Streptococcus; GDM, gestational diabetes mellitus; GER, gatroesophageal reflux; IBD, inflammatory bowel disease; IIOC, incompetency of internal orifice of cervix; PIH, pregnancy induced hypertension; LBW, low birth weight; UTI, urinary tract infection; Dz, disease.

B형(연속형)의 수정된 예비문항에서는 13문항(6, 13, 14, 18, 22, 24, 29, 32, 36, 37, 39, 40, 42)이 제외되어 29문항이 남았다. 질 분비물이 세균감염 때문인지 구분하기 위해 ‘질에서 콧물 같은 것이 나왔다’로 수정하였다. 17번 문항에 ‘30분 이상’ 서 있는 것으로 시간을 넣었고, 34번 문항은 자간전증과 중복되어 삭제하였으며, 38번 문항은 배 불편함이라는 표현이 모호하여 문장을 수정하였다. 우울증약을 중단한 사람이 있어 1문항을 추가하였고, 39번은 Yes/No문항이 적합하여 A형으로 이동하여 총 28문항이 되었다. A형 문항에서 넘어온 4개 문항(복용하던 약을 먹지 않았다, 양수파막 유무는 ‘질에서 콧물 같은 것이 나왔다’로 바꾸고, ‘질에서 혈액이 섞여 있는 분비물이 나왔다’, ‘자궁경관길이가 짧다고 들어 불안했다’)이 B형의 28문항에 포함되어 최종적으로 32문항의 예비도구(preterm birth risk assessment scale, PBRAS)가 개발되었다(Appendix 2). 최종 32문항의 예비도구에 대한 도구 타당도가 전문가에 의해 확인되었다.

3. 예비도구의 척도 결정

32문항은 모두 경험정도를 묻는 것으로 ‘전혀 그렇지 않다’ 0점, ‘매우 그렇다’ 3점의 4점 Likert 척도로 결정하였다. 이는 ‘전혀 그렇지 않다’를 1점으로 할 경우 조산위험 정도가 과대평가될 가능성을 배제하기 위함이다.

4. 예비조사

32문항의 예비도구(PBRAS)를 이용하여 27명의 조기진통 경험자를 대상으로 한 예비조사 결과, 내적일관성은 Cronbach α 0.90 (F=4.65, p<0.001)이었다. 이 도구와 다른 도구들과의 상관성을 보면, PBRAS는 임부의 스트레스와 높은 정상관을 보였고(r=0.77, p<0.001), 조기진통 경험이 있는 대상자의 신체적자각 점수와도 높은 정상관을 보였다(r=0.72, p<0.001). 마지막으로 산과에서 표준으로 많이 이용된 조산위험 점수체계의 점수와는 약한 정상관을 보여(r=0.44, p<0.001), 이 도구가 조산위험 점수체계와 차별성이 있는 것으로 나타났다(Table 3).
Table 3.
Interrelationships among the scales
Scale PS SS RPD
Pregnant stress (PS) 1 - -
Somatic symptom (SS) 0.87 (<0.001) 1 -
Risk for preterm delivery (RPD) −0.21 (0.291) 0.53 (<0.001) 1
Preterm birth risk assessment scale 0.77 (<0.001) 0.72 (<0.001) 0.44 (<0.001)

Values are presented r (p-value).

고 찰

이 연구는 고위험 임산부를 대상으로 조산위험 사정도구를 개발하기 위한 1단계 연구로서 예비도구를 개발하는 과정에 관하여 보고하였다. 이 연구는 Kim (2020) 연구에서 도출된 구성요인을 근간으로 조산모의 경험에서 나온 임상증상표현의 재검토 및 체계적 문헌고찰(Honest et al., 2004)의 분석표를 활용하여 문항을 생성하였다. 이들 문항을 임상간호사와 여성건강간호학 교수에 의한 전문가 타당도 및 자문, 예비조사를 통해 32문항의 예비도구(preterm birth risk assessment scale)인, 32-item PBRAS를 개발하였다.
이 예비도구의 문항을 살펴보면, 이전 연구에서 밝혀진 9개 구성 요인 중(Kim, 2020), 산과적 상태와 내과적 상태, 병원환경의 3가지 구성 요인을 제외한 정서적 상태, 생활 스트레스, 임신 스트레스, 남편의 지지, 정보의 지지, 신체적 상태의 6가지 구성 요인이 모두 포함되어 있다. 이 연구 결과로 도출된 문항을, 여러 연구에서 많이 사용되고 있는 Creasy's 도구(Creasy et al., 1980)와 비교해보았을 때, 3점 문항에 있는 ‘ long, tiring commute heavy work, outside home’과 공통 요소가 있고 나머지는 모두 ‘예/아니오’로 응답할 수 있는 의학적 위험 요인들이었다. Creasy's 도구의 비의학적 요인은 인구 사회학적 요인으로 교육, 연령(17세 미만, 18-19세 혹은 40세 초과)로 나눈 것 외에 심리·사회적인 특성을 평가하는 문항이 없었다. 또한, Creasy's 조산위험 점수체계의 유용성을 10점을 기준으로 저위험(<10)과 고위험(≥10)으로 나누고, 37주 미만(고위험)과 37주 이상(저위험)으로 나누어 검토한 결과, 민감도는 25%-64.5%까지 다양하였고 특이도는 79.1%-93.1%까지 다양하였다(Edenfield et al., 1999). 이러한 결과는 의학적 요인에 중점을 둔 척도만으로는 조산을 예측하기 어려움을 보여주었다.
이러한 맥락에서 일반 임산부를 대상으로 하여 개발된 도구의 신체 심리적 선별도구 17문항(Cho & Kim, 2020)과 비교를 해보았을 때, 부정적 정서 반응과 부정적 신체 반응의 2요인이며, 부정적 정서 반응은 스트레스장애, 불안, 우울, 성격 관련 문항으로 이번 연구의 2, 3, 13, 14번의 네 개 문항과 겹치었고, 부정적 신체 반응은 ‘쥐어짜는 듯하다’, ‘월경통 같은 복통이 있다’, ‘ 골반 압박감이 있다’, ‘골반이 아래로 빠지는 통증이 있다’, ‘복부가 팽창되는 느낌이다’의 5문항은 이 연구의 8번 문항부터 12문항까지 다섯 문항과 유사하였다.
42문항의 신체지각척도(Klockars-McMullen, 2014) 문항과 비교하여 보았을 때는 ‘압박감, 쥐어짜는 것 같았다’, ‘사타구니에 통증, 조여짐’, ‘아래쪽에서 잡아빼는 것 같았다’. ‘자궁이 수축되는 것을 느꼈다’, ‘골반에 압박감을 느꼈다’와 같은 다섯 개 문항이 이번 연구와 유사한 의미를 갖는 것으로 나타났다. 즉 Cho와 Kim (2020)의 도구나 Klockars-McMullen (2014) 도구의 문항 중 조기진통과 관련된 부분이 이 예비도구의 문항과 유사하였고, 스트레스와 같은 심리적인 속성의 문항도 이 연구의 예비문항과 일치하는 부분이 있는 것으로 나타났다. 한편, 고령 임산부일수록 임신성 합병증, 조산 및 저체중아 출산의 위험이 높고(Fuchs et al., 2018; Ogawa et al., 2017) 이전 조산이 다음 임신에서 조산할 위험이 1.5배 이상 높은 점(Petrini et al., 2005)을 고려할 때 조산위험을 낮추는 것이 중요하다. 이러한 측면에서 지역 거주 고위험 임산부가 자가점검할 수 있는 척도가 개발되고 이를 앱으로 제공한다면 조산위험을 낮추고 안전한 출산에 기여할 것으로 기대한다.
이상과 같이 이번 연구를 통해 개발된 조산위험 문항은 다음 단계 연구를 통해 척도로서 개발이 필요하다. 다만 Creasy's 조산위험 점수체계(Creasy et al., 1980), Cho 와 Kim (2020)의 일반임산부 대상의 조산위험 선별도구, Klockars-McMullen (2014)의 신체지각척도 가운데 표준화된 도구가 없으므로 이들 도구와 비교하여 예측타당도가 더 높은 도구로 개발될 수 있도록 하여야 할 것이다. 이를 위해 이 연구에서 개발된 조산위험 사정도구의 문항을 고위험 임산부에게 적용하여 신뢰도와 타당도를 검토할 필요가 있다.

결 론

고령 임산부의 증가와 난임 여성에 대한 보조생식술의 발달로 임신 성공이 늘어나면서 다태아 임신이 증가하고 조산의 발생률도 높은 것으로 보고되었다. 이는 국내만이 아니라 해외에서도 비슷한 경향을 보인다. 조산이 가져오는 문제는 산모와 신생아 모두에게 좋지 않은 영향을 주기 때문에 조산을 예방하기 위한 사회적 관심이 높다. 그러나 대부분의 연구는 조산위험 요인과 조기진통관리에 집중되어 있고, 조산 전 어떤 일이 일어났는지에 관심을 둔 연구는 많지 않은 상황이다.
이 연구에서는 원시 문항으로부터 조산위험을 사정할 수 있는 32문항의 예비도구가 개발되는 과정을 기술하였다. 이 문항들은 실제 조기진통 경험이 있는 고위험 임산부와 많은 전문가를 통해 개발된 예비도구로서 일반 임부가 아닌 조산위험이 있는 임부에게 적용할 수 있으며, 도구개발의 2단계 연구를 통해 신뢰성 있고 타당한 조산위험 사정도구로 완성될 것이다. 이는 고위험 임산부가 안전한 출산을 하도록 사정하는 자료로 활용될 것으로 기대한다.

이해관계(CONFLICT OF INTEREST)

저자는 이 논문과 관련하여 이해관계의 충돌이 없음을 명시합니다.

감사의 글 및 알림(ACKNOWLEDGMENTS)

이 논문은 순천향대학교와 연구재단 3년 연구과제(No. 2019R1F1A104579912) 지원을 받아 수행되었으며 본 연구는 2차년도 결과에 해당한다.

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Appendices

Appendix 1.
Two types of items (total 84-item) developed
Serial No. Item no A-typed (Yes/No) preliminary item Method CVI (%)
1 Q2 내 나이는 35세 이상이다 초기문항(35-39)< 100.0
2 Q3-1 임신 1기에 (자연)유산한 적이 있다 SR: 임신1기 추가 91.3
3 Q3-2 임신 중기 이후에 유산 경험이 있다 SR: 임신2기로 100.0
4 Q4 임신 37주가 되기 전에 조산한 적이 있다 SR 100.0
5 Q14 양수가 파막되었다. 초기문항 100.0
6 Q22 다태아를 임신 중이다 SR 100.0
7 Q68 응급으로 분만실에 입원한 적이 있다 인터뷰 73.9
8 Q70 자궁경부 길이가 짧다 인터뷰 100.0
9 Q71 항경련제, 와파린 같은 약물로 치료 중이다 전문가 91.3
10 Q79 자궁경부무력증으로 진단을 받은 적이 있다 전문가 100
11 Q75 어머니, 이모, 자매 중 조산한 사람이 있다 전문가 43.4
12 Q76 임신 전 체질량지수(BMI)가 정상보다 높았다 전문가 65.2
13 Q81 양수가 적다는 진단을 받았다 전문가 95.6
14 Q82 양수가 많다는 진단을 받았다 전문가 100.0
15 Q84 임신 중 다량의 출혈을 경험한 적이 있다 전문가 91.2
16 Q87 건강문제(심장질환, 만성신장질환, 염증성 장질환, 당뇨병, 만성고혈압, 내분비질환, 재발성 UTI 기타 내과적질환 등)를 갖고 있다. 전문가 (SR: 각각 1개씩 질문) 95.7
17 Q100 임신 전 자궁관련 시술을 받았다(예: 원추절제술) 전문가 및 SR 95.6
18 Q101 아이를 안거나 업어주어야 하는 돌봄이 필요한 자녀가 있다. 전문가 및 SR 86.9
19 S1 키가 150 cm 미만이다 SR 47.8
20 S2 몸무게가 (45-50) kg SR 39.1
21 S3 아기 아빠의 나이가 50세 이상인가? SR 21.7
22 S4 저체중아를 출산한 적이 있는가?(자궁 내 성장지연 포함) SR 95.7
23 S5 이전에 제왕절개분만을 한 적이 있는가? SR 56.4
24 이전에 사산 경험이 있는가? SR 95.7
25 자궁기형/Fibroids유무 SR 95.7
26 이번 임신 중 12주 이후 출혈 SR 86.9
27 이번 임신 중 20주 이전 출혈 SR 91.3
28 이번 임신 중 20주 이후 출혈 SR 100.0
29 DES 노출 유무 SR 52.1
30 고혈압만 SR 91.3
31 알부민뇨(단백뇨) SR 100.0
32 세균뇨(bacteriuria) SR 82.6
33 이번 임신이 전자간증 SR 100.0
34 이번 임신에서 자궁 내 성장지연 SR 100.0
35 둔위 SR 34.7
36 32주까지 체중 증가가 13 kg 미만이다 SR 52.2
37 2 kg 미만의 체중 감소가 있다 SR 56.4
38 복부수술한 적이 있다. SR 47.7
39 전치태반이다 SR 95.6
40 자궁 불안정 상태이다 SR 87
41 자궁경관거상과 개대 SR 95.7
42 선진부 진입이 되었다 SR 95.7

CVI, content validity index; BMI, body mass index; SR, systematic review; UTI, urinary tract infection; DES, diethylstilbestrol.

Serial No. Item No. B-typed (4-Likert scale) preliminary item Method CVI
1 Q18 혈색소수치가 10 g 미만의 빈혈이 있어 왔다. 전문가 91.3
2 Q20 우울하다고 느꼈다 초기문항 82.5
3 Q33-1 질 분비물 양이 많다 초기문항 91.2
4 Q33-2 혈액 섞인 질분비물이 나온다 전문가 100
5 Q37 숙면을 취하지 못한다 초기 91.3
6 Q38 잠잘 때 자주 깬다 초기 65.2
7 Q39 배가 조이는 증상이 있다 초기 100.0
8 Q40 골반에 압박감이 있다 초기 91.3
9 Q41 아랫배가 싸르르 아프다 초기 95.6
10 Q42 배에 가스가 찬 것처럼 빵빵하다 전문가 82.6
11 Q44 허리와 배가 두리뭉실 아프다 전문가 95.7
12 Q45 아래로 잡아당겨지며 밑이 빠지는 것 같다 초기 100
13 Q46 걱정을 많이 한다 초기 73.9
14 Q49 사소한 일에도 화가 난다 초기 65.2
15 Q50 최근 스트레스를 많이 느낀다 초기 95.7
16 Q57 아기가 빨리 나올까 긴장이 된다 초기 91.3
17 Q62 오래 서 있는 생활을 해왔다. 초기 86.9
18 Q64 임신 36주 이전에 (출산)여행을 하였다. 초기 78.2
19 Q65 (최근 한 달 이내) 안정을 취하지 못했다 초기 95.6
20 Q67 출퇴근 시 버스나 전철을 이용할 때 서 있게 된다 초기 82.6
21 Q69 최근 복부에 압력이 가해질 수 있는 일을 하였다(예: 무거운 물건 들어 올리기, 허리 구부리고 청소하기, 많은 음식 준비하기 등) 초기 95.7
22 Q72 1주일에 1회 이상 술을 마신다. 전문가 78.3
23 Q73 1주일에 1회 이상 흡연을 한다 전문가 87.0
24 Q74 남편(가족) 1주일에 1회 이상 흡연을 한다. 전문가 78.3
25 Q77 직장업무로 신체적 정신적 피로감을 많이 느낀다. 전문가 91.3
26 Q78 34주 이내 1시간 동안 8회 이상의 자궁수축이 있었다. 전문가 100
27 Q80 임신 전부터 고혈압이 있었거나 임신 중 정기검사에서 단백뇨가 검출되었다. 전문가 95.7
28 Q83 태아가 자궁 내 성장지연이라는 진단을 받았다. 전문가 100.0
29 Q85 집안 형편이 경제적으로 어려움을 느낀다. 전문가 60.8
30 Q86 산과 검진에서 자궁경부가 열려 있다고 들었다. 전문가 95.7
31 Q88 갑작스런 질출혈이 있었다. 전문가 95.7
32 Q89 입원 치료에 대한 반응이 부정적이다. 전문가 52.2
33 Q90 장시간에 걸친 여행을 하였다. 면담+전문가+SR 91.3
34 Q91 임신성 고혈압으로 치료 중이다. 전문가 91.3
35 Q92 심한 피로를 자주 느낀다(unusual fatigue). SR 82.6
36 Q93 누워서 자세를 바꿀 때 배뭉침이 있다 면담 78.2
37 Q94 한쪽 배가 쿡쿡 쑤시듯이 불편하다. 면담 73.9
38 Q95 배가 불편해 허리를 펴기 힘들다 면담 82.6
39 Q96 남편의 연령이 50세 이상이다 전문가 30.4
40 Q97 매일 아기의 태명을 불러 대화를 하였다. 전문가 60.8
41 Q98 최근 2주간 직장 내 업무강도가 높았다. 면담+전문가 95.6
42 Q99 최근 2주 이내에 쇼핑하느라 1시간 이상 서서 돌아다닌 적이 있다 면담+전문가 78.3

CVI, content validity index; SR, systematic review.

Appendix 2.
Developed 32-Item for Preterm Birth Risk Assessment Scale in high-risk pregnancy
Preliminary Items
1. 빈혈(혈색소수치가 10 g 미만)이 있었다.
2. 우울하다고 느낄 때가 있었다.
3. 복용하던 약을 먹지 않았다.
4. 질에서 콧물 같은 것이 나왔다.
5. 질에서 혈액이 섞여 있는 분비물이 나왔다.
6. 잠을 깊이 자지 못할 때가 있었다.
7. (일을 할 때) 배가 조이고 딱딱해질 때가 있었다.
8. 골반에 압박감이 느껴졌다.
9. 아랫배가 싸르르 아팠다.
10. 전봇대로 잡아 빼듯 깊숙이 아팠다.
11. 허리와 배가 두리뭉실 아프다.
12. 사타구니(와이존)가 빠질 것 같았다.
13. (가정/직장) 스트레스를 많이 받았었다.
14. (가정/직장) 예민하게 반응했었다.
15. (가정/직장) 서서 일하는 것이 힘들었다.
16. 누워있는 것이 답답해서 좀 많이 돌아다닐 때가 있었다.
17. (출퇴근 때) 버스나 전철에서 서 있는 것이 힘들었다.
18. (친구나 친척)이 집에 온다고 하여 과잉으로 일하였다(청소, 음식준비).
19. 자궁수축이 사라지면 집으로 갔었다.
20. (직장/외부일) 업무의 강도가 힘들게 느껴졌다.
21. 근육이 찢어질 것처럼 아팠었다.
22. 아기가 일찍 나와 잘못될까 걱정했다.
23. 아기를 위해 하루라도 더 버텨보려고 했다.
24. 자궁경관 길이가 짧다고 들어 불안했다.
25. 조산할 수 있다는 설명을 들은 후 슬플 때가 있었다.
26. 의사로부터 부정적인 말을 듣고 스트레스를 받았었다.
27. 집안일을 혼자 감당하는 것이 부담되었다.
28. 하루 2시간 미만으로 휴식을 취할 때가 있었다.
29. 남편에게 짜증 날 때가 있었다.
30. 하루에 4번 미만 식사할 때가 있었다.
31. 어떻게 해달라는 말이 아니고 들어주면 되는데 다른 말을 하는 남편의 말이 섭섭했었다.
32. 산책하지 못해 스트레스를 받았다.

This scale will be developed as Korean version and did not show in English.

This item was measured by 4-Likert scale (0-3). Never, 0; a little, 1; moderate, 2; frequent, 3.

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